Николя Бузу: Homo sanitas: История и будущее здоровья

В истории здоровья было как множество ошибок (гуморальная теория, теория миазмов, кровопускание, лоботомия, френология), так и множество препятствий (эпидемии, антивакцинаторство, антипсихиатрия, Большой скачок). Тем не менее, со времён аграрной революции до сегодняшнего дня удалось достичь впечатляющего прогресса: средняя продолжительность жизни выросла более чем в 2 раза; младенческая смертность снизилась почти до нуля; многие болезни, которые прежде были смертельными, сегодня поддаются лечению; а нормой вместо ежедневных страданий и дискомфорта стала «тишина органов». Следующий рубеж — победа над раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются главными «убийцами» нашего времени. После этого настанет черёд нейродегенеративных заболеваний и клеточного старения, победа над которыми будет означать вступление в эру трансгуманизма и приблизит человека к бессмертию.

ГЛАВА 1

HOMO VIVENS: ЧЕЛОВЕК, ЗАВОЁВЫВАЮЩИЙ ПРАВО НА ЖИЗНЬ

История здоровья — это история прогресса. В данной сфере человек борется, прежде всего, с законами природы. Идея о том, что здоровье проистекает из «естественного равновесия», была преобладающей парадигмой на протяжении многих веков, прежде всего во времена античности. Однако ни в этике, ни в здоровье нет ничего естественного. Здоровье — это постоянная борьба с непредсказуемостью жизни.

Война за жизнь

Благодаря Дарвину нам известно, что в природе преобладает состояние соперничества, и равновесие достигается за счёт наименее приспособленных. Разрабатывая свою концепцию «естественного отбора», знаменитый натуралист опирался на идею, которую английский священник Томас Мальтус сформулировал в своём «Очерке о законе народонаселения» (1798). По мнению Мальтуса, живые существа размножаются слишком быстро, поэтому природа постоянно регулирует численность популяции, чтобы избежать перенаселения. Но Homo sanitas не подчиняется ни дарвиновским, ни мальтузианским естественным механизмам; он активно сопротивляется естественному отбору.

Медицина — это война; она требует изобретательности, технологий и стратегии.

В «Происхождении человека» (1871) Дарвин пишет, что эволюция способствовала отбору социальных инстинктов, необходимых для выживания — например, эмпатии и солидарности. Однако, в отличие от животного, человек не сводится к инстинктам; человек разрабатывает и воплощает в жизнь проекты. Медицина — это проект; она может использоваться как во благо, так и во зло (это подтверждается жестокими экспериментами доктора Менгеле).

Человек всегда стремился отвоевать хоть немного времени у смерти. Он пытается достичь этого двумя способами: 1) производя потомство, и 2) продлевая собственную жизнь и борясь с недугами тела. Человечество одержимо жизнью. Философ Андре Конт-Спонвиль пишет: «Конец света привёл бы к меньшему количеству смертей и страданий, чем подразумевает продолжение жизни». Миллиарды людей, которым ещё только предстоит родиться, обречены на страдания. Это «арифметический факт». Поэтому если цель — минимизировать страдания человечества, наиболее логичным решением для каждого было бы умереть. Тем не менее, такое решение кажется нам абсурдным. Мы живём не для того, чтобы не страдать, а для того, чтобы радоваться, любить, творить, бороться. Жизнь — это самоцель; если любовь и работа придают жизни смысл, тем лучше. Любовь к жизни перевешивает желание избавиться от страданий. Демографический анализ и цифры продолжительности жизни подтверждают выводы философов. Экономисты называют это «выявленными предпочтениями»: если действие совершается, это происходит потому, что оно является предпочтительными. Человек — Homo sanitas: он хочет жить сам и чтобы жили другие.

Неоднородное повышение продолжительности жизни

Несмотря на хронические заболевания, самоубийства, глобальное потепление и эпидемии, продолжительность жизни сегодня выше, чем когда-либо прежде.

Как измеряется продолжительность жизни

Понятие ожидаемой продолжительности жизни часто трактуется неверно. Это не столько объективная метрика, сколько проекция. Чтобы определить продолжительность жизни в 2020 году, не подсчитывается средний возраст людей, умерших в этом году (для чего достаточно было бы проанализировать реальную ситуацию). Ожидаемая продолжительность жизни при рождении — это средняя продолжительность жизни, на которую может рассчитывать новорожденный при условии, что уровень смертности, существовавший на момент его рождения, останется неизменным. Мы не знаем, какой будет смертность в будущем, но знаем, что она снижается. Состоянием на 1960 год, ожидаемая продолжительность жизни составляла около 70 лет. Тем не менее, многие люди, родившиеся в этот год, проживут дольше.

Неоднородный прогресс

На момент освоения огня (ок. 400 000 лет назад для Европы) продолжительность жизни составляла около 20 лет. В современном мире она превышает 71 год (84 в Японии, 83 в Швейцарии и Сингапуре, но всего 50 в Сьерра-Леоне, Чаде и ЦАР). Существует корреляция между продолжительностью жизни и уровнем доходов.

Повышение продолжительности жизни — это относительно новое явление. Огонь сделал возможным приготовление пищи, а с ним уничтожение патогенов и повышение усвояемости. С этого момента люди начали потреблять животный белок, что привело к сокращению кишечника и увеличению объёма мозга. Продолжительность жизни выросла на 5, 10, а может и 15 лет, а потом упала почти на столько же из-за последствий аграрной революции.

Переход от охоты и собирательства к сельскому хозяйству имел три последствия для здоровья. Во-первых, из-за скотоводства животные стали жить рядом с людьми, что привело к зоонозным инфекциям (передающимся от животных к человеку). Во-вторых, появление крупных городов облегчило передачу вирусов. В-третьих, питание стало менее разнообразным (некоторые стали питаться исключительно зерновыми, тогда как для нашего организма оптимальным является разнообразие продуктов).

С начала аграрной революции по XIX век продолжительность жизни выросла незначительно — всего на несколько лет. Некоторые люди доживали до 70 и даже до 100 лет, однако лишь очень немногие при этом оставались здоровыми.

«Дневник здоровья» Людовика XIV позволяет составить представление о состоянии здоровья получавшего наилучший уход француза. Ещё до достижения зрелости он страдал головокружением, ревматизмом, лихорадкой, камнями в почках, подаграой, фурункулами, инфицированными кистами, диареей, синуситом, опухолями, дивертикулитом толстой кишки и различными болями. К 45 годам он потерял все зубы. Король умер в 1715 году от гангрены ноги (которая, как нам теперь известно, была вызвана диабетом). Врачи были бессильны облегчить его страдания. Сегодня все его недуги легко были бы излечены.

Нам очень повезло жить в XXI веке, ведь повышение продолжительности жизни произошло недавно; ему во многом поспособствовали просвещение, либерализм и социальное обеспечение. После 1750 года повысилась продолжительность жизни среди аристократии, а после 1770 — и среди всех остальных категорий. Но стремительный и постоянный рост начался после 1850. С этого момента борьбе за выживание пришла на смену борьба за счастье. Заговорили об укреплении здоровья — в частности, при помощи спорта. Физкультура — маркер прогрессивного общества. В конце XIX века Пьер де Кубертен выступил за введение физического воспитания в школах.

С 1850 по 1900 год ожидаемая продолжительность жизни при рождении выросла почти на 10 лет, а с 1900 по 1950 — почти на 20, превысив 60 лет. Это повышение связано с конкретными достижениями в медицине: распространением прививок в последней четверти XIX века и антибиотиков в 1940-х годах. Сегодня мир борется с инфекционными заболеваниями при помощи антибиотиков, вакцин, питьевой воды, чистоты, защиты от комаров, гигиены…

Улучшение здоровья наступило только с появлением вакцин и лекарств. Одного понимания причин заболеваний недостаточно. Пастер и Флеминг не смогли бы ничего сделать без промышленности и экономики.

Некоторые утверждают, что повышение продолжительности жизни было достигнуто прежде всего за счёт существенного снижения младенческой смертности в ХХ веке. Это верно лишь отчасти. Младенческая смертность действительно снизилась с 45 % в начале XIX века до 5 % сегодня (а в развитых странах — до 1 %). Однако ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 60 лет сегодня как никогда высока: во Франции — 23 года для мужчин и 27 для женщин. Взрослые также сильно выиграли от исчезновения определённых болезней (чумы, оспы, полиомиелита). Особенно показателен случай оспы. За последние 100 лет своего существования она привела к смерти от 300 до 500 миллионов людей. В середине XVIII века оспа была главной причиной смерти в Британии, а в 1980 году была побеждена благодаря массовой вакцинации. Схожей была и история полиомиелита, вакцина от которого была создана в 1955 году. А ещё за повышением продолжительности жизни стоит прогресс в лечении таких заболеваний, как глаукома, язва, гормональные расстройства… Сифилис, принесённый в Европу моряками Колумба, убивал немногих, но зато многим отравлял жизнь вплоть до середины ХХ века. Им страдали многие знаменистости: Франциск I, Карл V, Франц Шуберт, Роберт Шуман, Шарль Бодлер, Гюстав Флобер (последний кичился данным фактом, так как эта болезнь свидетельствовала о бурной половой жизни). Через несколько столетий болезнь была побеждена благодаря пеницилину.

Глобализация эпидемий

Интервенционисты, националисты, радикальные защитники окружающей среды и прочие критики современного мира увидели в пандемии COVID-19 следствие капитализма, либерализма, открытых границ и «технологизма». Тем не менее, эпидемии существовали со времён неолита и были более смертоносными, чем сегодняшние. Они появились ещё до индустриальной эпохи, до антропогенного изменения климата и даже до капитализма. Изучение древней ДНК показало, что первая эпидемия чумы произошла около 5 000 лет назад, то есть в разгар каменного века.

Юстинианова чума возникла в 541 году в городе Пелусий и достигла Константинополя. За 2 года она убила 300 000 человек. Она возвращалась вспышками до конца VIII века. Чёрная смерть возникла в 1320 году на Дальнем Востоке и достигла Европы летом 1347 года (то есть через 27 лет после начала эпидемии!). Она убила треть населения Европы (а в некоторых городах три четверти населения). Чума возвращалась неоднократно. Она убила от 70 до 100 тысяч человек в Лондоне в 1665 — 1666 годах и от 30 до 40 тысяч в Марселе в 1720 — 1722. Периодически применялись закрытие границ и карантин. Проказа также накатывала волнами прежде чем загадочно исчезнуть в XVI веке. По словам лауреата Нобелевской премии по экономике Ангуса Дитона, с XVI по XIX век из-за эпидемий оспы, чумы и гриппа ожидаемая продолжительность жизни при рождении колебалась в пределах между 25 и 40 годами.

Пандемии COVID-19 были присущи два новых аспекта. Во-первых, она распространялась быстрее, чем эпидемии прошлого. Причина не в глобализации, а в интенсивности перемещения людей, а значит и вируса. Во-вторых, сегодня жизнь ценится выше, чем прежде. Мы готовы смириться с экономическими проблемами, если это поможет сохранить жизни людей.

Ускорение движения — это одновременно источник проблемы и её решения. Организации всего мира обменивались информацией и ресурсами, частные и государственные лаборатории и институты проводили исследования и разрабатывали вакцины. Возлагать вину за пандемию на глобализацию — это упрощенческий подход.

Мао и Большой скачок

За исключением войн, в истории было только два периода, когда продолжительность жизни существенно снизилась. Первый, как уже упоминалось, — это аграрная революция. Второй — это Большой скачок 1958 — 1960 годов. Стремясь повести Китай по иному социалистическому пути, чем СССР, Мао решил отменить право на частное владение землёй, объединить аграрные кооперативы в самодостаточные коммуны и сделать ставку на одну сельскохозяйственную культуру. По его плану, данная политика должна была привести к повышению производительности, что, в свою очередь, должно было высвободить человеческий капитал для развития промышленности. Результатом стали дефицит продовольствия, промышленное перепроизводство, снижение качества продукции и инфраструктуры, деморализация рабочих. От голода умерли 35 миллионов человек. Продолжительность жизни всего за 2 года упала с 50 до 30 лет, а треть китайцев, рождённых в период Большого скачка, не дожили до его конца.

Какова ситуация сегодня?

Смерти отчаяния

Новая проблема нашего времени, особенно отчётливо заметная в США, где продолжительность жизни достигла пика в 79 лет в 2014, после чего снизилась до 78,5 (весьма скромная цифра, учитывая высокий ВВП страны на душу населения), — это рост потребления алкоголя и наркотиков, а также количества самоубийств. Данный феномен, который авторы Энн Кейс и Ангус Дитон называют «смертями отчаяния», распространён прежде всего среди белого населения без высшего образования. Кейс и Дитон показывают, что смертность среди белого населения в возрасте от 45 до 54 лет, значительно снизившаяся в ХХ веке, в XXI веке снова начала расти, тогда как среди чернокожих и латиносов продолжила снижаться.

География смертей отчаяния, которые особенно распространены в штатах Виргиния, Кентуки, Арканзас и Миссисипи, совпадает с географией деиндустриализации. Белые низкообразованные граждане больше других страдают в экономическом плане от комбинированного эффекта глобализации, цифровизации и роботизации.

От чего умирают в Европе

В ЕС продолжительность жизни с 2014 держится на уровне 81 года. В развитых странах чаще всего умирают от рака, сердечно-сосудистых, инфекционных и респираторных заболеваний (именно в таком порядке). Хорошая новость в том, что смертность от этих причин снижается. Смертность от инфекционных и респираторных заболеваний за столетие снизилась с 700 на 100 000 до 50 на 100 000. Это низкий показатель, однако он, к сожалению, вырос из-за COVID-19. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за последнее столетие также снизилась — с 700 до 100 на 100 000. Дальнейшего снижения можно добиться за счёт борьбы с курением и пропаганды физической активности. Остаётся рак. Смертность от него снижается, но медленно. Главная причина — старение населения. Во Франции средний возраст пациентов, проходящих лечение от рака, — 68 лет для мужчин и 65 лет для женщин.

Демографы подсчитали, что если бы рак исчез, ожидаемая продолжительность жизни при рождении выросла бы всего на 3 года. Данное заболевание часто развивается в более позднем возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний. А вот если бы медицина покончила с сердечными заболеваниями, показатель вырос бы на целых 15 лет. А если бы удалось научиться лечить все болезни и остановить клеточное старение, то продолжительность жизни выросла бы до… 5 000 лет. Люди бы умирали только от несчастных случаев.

ГЛАВА 2

HOMO AD LIBITUM: ЧЕЛОВЕК БЕССМЕРТНЫЙ

В отличие от продолжительности жизни, которая являет собой средний показатель, долголетие связано с максимальной длительностью жизни. Стремление продлить жизнь — не исключительно современное явление.

Стремление к долголетию в древности

Долголетие занимает заметное место в Библии, согласно которой Адам прожил 930, а Мафусал — 969 лет. Разумеется, в действительности ни один человек в истории не достиг подобного возраста. Развитие медицины сильнее повлияло на продолжительность жизни, чем на долголетие. Хоть до XVIII века люди преимущественно умирали молодыми, были и те, кто, благодаря хорошей наследственности и отсутствию болезней и несчастных случаев, доживал до 100 лет. Данные случаи заинтересовали софиста Лукиана из Самосаты (ок. 125 — ок. 192). В тексте под названием «Долгожители» он не даёт рецепта долголетия, но отмечает, что «мужи, которые поддерживают бодрость тела и ума благодаря умеренным физическим упражнениям, доживают до преклонного возраста, наслаждаясь прекрасным здоровьем». По его словам, Демокрит прожил 104 года, Ксенофил — 105 лет, а Фалес — 100. Что ж, поверим Лукиану на слово.

Идея о том, что человек может влиять на продолжительность своей жизни, возникает лишь в XVI веке. Люди начинают анализировать страны, в которых больше всего стариков, и задумываться об образе жизни, способствующем долголетию; оплакивают умерших преждевременно.

В первой половине XVI века автор «Утопии» Томас Мор говорит в своей молитве: «Даруй мне, Господи, хорошее пищеварение, а также какую-нибудь пищу. Даруй мне здоровое тело и необходимое для здоровья хорошее настроение». Во второй половине века распространяется понятие профилактики. В 1558 году выходит и становится хитом книга венецианского аристократа Луиджи Корнаро под названием «Искусство жить долго». Корнаро умер в возрасте 99 лет и до конца своих дней давал советы о том, как жить хорошо. В молодости он имел многочисленные проблемы со здоровьем из-за любви вкусно поесть, но затем решил существенно ограничить потребление пищи и вина. В результате его здоровье резко улучшилось. Он не только почти перестал болеть, но и до преклонного возраста пребывал в хорошем самочувствии. Помимо переедания, Корнаро также советовал избегать сильной жары и сильного холода, переутомления и любых излишеств вообще.

Стремление к бессмертию

Мечты о бессмертии часто преподносятся как неотъемлемая часть современного технологизма и солюционизма, согласно которому тело — это механизм, а значит его можно ремонтировать и заменять отдельные его части. Однако философы XVII века думали так же. Декарт в «Рассуждении о методе» (1637) писал:

«Можно достичь знаний, весьма полезных в жизни, и что вместо умозрительной философии, преподаваемой в школах, можно создать практическую, с помощью которой, зная силу и действие огня, воды, воздуха, звёзд, небес и всех прочих окружающих нас тел, так же отчётливо, как мы знаем различные ремёсла наших мастеров, мы могли бы, как и они, использовать и эти силы во всех свойственных им применениях и стать, таким образом, как бы господами и владетелями природы. Такие знания желательны не только для того, чтобы изобрести множество приёмов, позволяющих без труда наслаждаться плодами земли и всеми благами, на ней находящимися, но главным образом для сохранения здоровья, которое, без сомнения, есть первое благо и основание всех других благ этой жизни».

Декарт считал, что улучшение здоровья должно быть главной целью науки. После его смерти в газете Антверпена написали: «В Швеции умер безумец, утверждавший, что человек может жить так долго, как только захочет».

Мечты о бессмертии одновременно вселяют надежду и кажутся инфантильными. Однако неверно видеть в них не более чем технологическую реинтерпретацию картезианства. Философ Стивен Кейв объясняет, что стремление к бессмертию существовало во многих цивилизациях, боги и герои которых были бессмертными.

В III веке до н.э. Цинь Шихуанди силой объединил семь королевств, создав империю Цинь. Жестокий деспот, сжигавший книги и казнивший мудрецов, это он построил Великую китайскую стену. В 1974 году стало известно, что Цинь велел похоронить себя в окружении 8 000 терракотовых воинов, чтобы те защищали его в загробном мире. Император-тиран боялся смерти. Источники свидетельствуют о том, что он распорядился найти в империи эликсир бессмертия. Поиски не увенчались успехом. Цинь умер в возрасте 49 лет.

Нарративы о бессмертии

По словам Стивена Кейва, стремление к бессмертию на протяжении истории вылилось в три главных нарратива. Во-первых, религиозный нарратив, согласно которому либо душа бессмертна, либо тело может быть воскрешено. Во-вторых, нарратив о том, что, производя потомство, мы в некотором смысле обеспечиваем себе бессмертие. В-третьих, медицинский нарратив, дающий надежду на победу над болезнями и старостью.

Наше преимущество с точки зрения естественного отбора состоит в осознании неизбежности смерти и желании её предотвратить. Мы знаем вероятные причины смерти (болезни и несчастные случаи) и предпринимаем меры, чтобы их устранить. Из этого осознания проистекает то, что Кейв называет «парадоксом смертности».

Этот парадокс, объясняющий нашу одержимость идеей бессмертия, можно сформулировать следующим образом: каждый человек знает, что однажды умрёт, однако не в силах представить себе собственную смерть. Никто не может увидеть самого себя мёртвым, ведь для этого необходимо быть живым. Человек думает о смерти, однако смерть всегда остаётся в области неизвестного. Для человеческого разума смерть одновременно неизбежна и невозможна. Религия, продолжение рода и медицина позволяют нашему уму избежать этого парадокса, продлить жизнь и даже верить в возможность её бесконечности. А, может, и в воскресение из мёртвых.

Обман гальванизма

Все знают историю о Франкенштейне. Один из тех, кем Мэри Шелли вдохновлялась при написании книги, Эразм Дарвин (дед Чарльза), был горячим поклонником открытий учёного Луиджи Гальвани, который исследовал воздействие электричества на расчленённых животных. Врач и натуралист, Эразм Дарвин занимает важное место в истории идей промышленной революции. Он предвосхитил идеи своего внука об эволюции в коротком неудобоваримом тексте, содержащем гениальную и авангардную для конца XVIII столетия идею: виды не являются неизменными, а постоянно эволюционируют. Из этого автоматически следует, что животные, люди и сама Вселенная не были сотворены Богом.

Эразм был членом легендарного Лунного общества, основанного в 1765 году и просуществовавшего до 1813. В состав общества входили, среди прочих, Бенджамин Франклин, Томас Джефферсон, Антуан Лавуазье и Адам Смит (идея последнего о «невидимой руке» тоже отчасти предвосхищает теорию эволюции). Члены Лунного общества с большим энтузиазмом обсуждали гальванизм.

Учёные общества всегда интересовались средствами продления жизни. К сожалению, гальванизм не сделал возможным возвращение мёртвых к жизни. Однако поиски «решения» смертности человека на этом не прекратились.

Надежды на крионику

Египтяне бальзамировали тела умерших, чтобы те оставались в хорошем состоянии на случай воскрешения. В фильме Эдуара Молинаро «Замороженный» с Луи де Фюнесом в главной роли учёные возвращают к жизни героя, проведшего 65 лет в куске льда после кораблекрушения у берегов Гренландии. Сегодня во всём мире насчитывается несколько сотен криоконсервированных людей. На данный момент есть 3 организации, предлагающие услуги криогенизации: американские Cryonics Institute и Alcor и российская КриоРус. Первая из них была основана отцом крионики Робертом Эттингером, который в 1962 году опубликовал книгу «Перспективы бессмертия». Незадолго до своей смерти (и крионирования) в 2011 году в возрасте 92 лет он отмечал, что прежде смертельные сердечно-сосудистые заболевания отныне поддаются лечению. Сегодня Эттингер почивает в вертикальной криокапсуле с жидким азотом.

Чтобы повысить шансы на успех, предпочтительно замораживать человека пока он ещё жив. К счастью, юридическая смерть может наступать на несколько минут раньше биологической. Именно этот факт позволяет легально крионировать человека ещё до смерти. Услуги в Cryonics Institute стоят 28 000 долларов (и 7 500 долларов за домашнего любимца), а контракт не содержит гарантии возвращения к жизни. В крионике есть два главных камня преткновения: во-первых, после разморозки необходимо будет вылечить болезнь, которая стала причиной смерти; во-вторых, необходимо будет вернуть человека к жизни. И то, и другое маловероятно.

Почему мы стремимся к бессмертию?

Не все верят обещаниям религий. Передавать свои гены следующему поколению — не то же самое, что продолжать жить самому. И, несмотря на огромный прогресс в медицине, мы умрём — позже и с меньшими страданиями, но умрём.

Смириться с неизбежностью смерти — это единственное мудрое решение. Во время локдауна философ Андре Конт-Спонвиль часто цитировал следующий отрывок из Монтеня: «Конечная точка нашего жизненного пути — это смерть, предел наших стремлений, и если она вселяет в нас ужас, то можно ли сделать хотя бы один-единственный шаг, не дрожа при этом, как в лихорадке? Лекарство, применяемое невежественными людьми — вовсе не думать о ней. Но какая животная тупость нужна для того, чтобы обладать такой слепотой!». Куда лучше свыкнуться с идеей о смерти и культивировать в себе качества, позволяющие думать о ней без страха.

По мнению Кейва, эти качества — это акцент на окружающих, жизнь в настоящем и чувство благодарности, проистекающее из конечности жизни. Причиной чрезмерного страха перед смертью может быть излишняя сосредоточенность на самом себе.

ГЛАВА 3

DEUS SANITAS: БОГ-ВРАЧЕВАТЕЛЬ

Homo sanitas — изобретатель Deus sanitas, бога-врачевателя.

Когда были созданы первые боги? Палеоантропологи считают, что идея священного появилась в тот момент, когда человеческий мозг выработал способность к символическому мышлению, то есть — вопреки бытовавшему долгое время мнению — задолго по появления сельского хозяйства. Первые захоронения появились 100 000 лет назад.

Освоение огня имело важное значение для человеческого здоровья. Во-первых, приготовление пищи укрепило организм благодаря уничтожению паразитов, улучшению пищеварения и повышению пищевой ценности продуктов. Во-вторых, выжигание лесов позволило освободить пространство для выращивания съедобных растений. В-третьих, огонь расширил возможности использования лекарственных растений. Когда «народная медицина» на давала результата (а это происходило довольно часто), люди обращались к шаману, который был их последней надеждой.

Доисторические люди исповедовали анимизм. Болезни, по их мнению, вызывались злыми духами. Шаман устанавливал связь с миром духов и пытался понять, какое табу нарушили последние, чтобы заслужить наказание. Диагноз ставился в ходе транса, который вызывался употреблением галлюциногенных веществ. Лечение состояло в изгнании злых духов, снятии заклятий и жертвоприношениях. Роль профилактики выполняли соблюдение табу, нанесение татуировок, ношение амулетов и почитание фетишей.

Вавилон и боги-помощники

Месопотамская цивилизация была цивилизацией войн, письменности, мифов и демонов. Медицинские знания передавались посредством глиняных табличек, хирургия развивалась благодаря конфликтам, а диагностика и лечение были частично делегированы богам. Несмотря на мифический характер месопотамской медицины, она заложила основы современной. В ней были свои профессионалы — асу. Когда человек заболевал, считалось необходимым найти причины недуга. Чтобы поставить диагноз, пациенту задавались вопросы. Это позволяло определить, что вызвало гнев богов. Вера в сверхъестественное соседствовала с рациональным мышлением. Врач измерял пульс и температуру, изучал мочу и проверял дыхание. А вот с лечением было хуже. Доступные варианты ограничивались несколькими (малоэффективными) растениями и травяными чаями.

Богиней врачевания в Месопотамии была Гула, часто изображавшаяся вместе с собакой. У неё было двое сыновей, Ниназу и Дабу, обладавших теми же силами. Однако Гула также насылала болезни.

Революция Имхотепа

В Египте здоровье прославлялось, а врачи боготворились. Согласно египетской мифологии, Осирис был убит и расчленён своим братом Сетом. Его жена, Исида, нашла фрагменты его тела (кроме фаллоса) и собрала их вместе, после чего приделала искусственный фаллос, чтобы зачать Гора. Оптимистический миф об Осирисе рассказывает историю о воскресении из мёртвых.

Имхотеп был наделён восприимчивым и пытливым умом. Он интересовался архитектурой, математикой, физикой, астрономией, геологией. Все эти знания были необходимы для строительства первой пирамиды. Построив погребальный комплекс в Саккаре, он положил начало египетскому архитектурному гигантизму. Будучи учёным жрецом, он способен был распознать множество болезней. Именно поэтому после смерти он стал почитаться как бог медицины.

Асклепий, последний великий медицинский миф

Благодаря Алкмеону и позже Гиппократу, в эпоху древнегреческой цивилизации медицина превратилась в автономную дисциплину, стремившуюся диагностировать болезни и находить лечение, не апеллируя к богам.

Но прежде были Гермес, Аполлон и, прежде всего, Асклепий, последний бог-врачеватель греческого, а затем и римского (под именем Эскулап) пантеона. В отличие от Гермеса и Аполлона, этот последний был специалистом. У Гомера Асклепий фигурирует, как одно из действующи лиц Троянской войны. Он также принимает участие в экспедиции аргонавтов. Асклепия воспитал кентавр Хирон, который и научил его многочисленным ремёслам, в том числе медицине. Здесь важно отметить тот факт, что бог Асклепий изучал медицину, а не был наделён магическими силами от рождения.

Из «Священных речей» софиста Элия Аристида мы узнаём, как Асклепий мог помочь гражданину. После изучения риторики Аристид отправился в Рим. Путешествие, предпринятое зимой, оказалось долгим и трудным. Он страдал от зубной и ушной боли, горячки и приступов астмы. На море он почувствовал себя ещё хуже. Ничто не помогало, и врачи потеряли надежду на его выздоровление. Аристид провёл год в Смирне, после чего направился к храму Асклепия в Пергаме. Подобные места можно сравнить с чем-то вроде спа, посещаемых членами римского высшего общества. Там Асклепий «посоветовал» Аристиду компрессы, диеты и холодные ванны. Другими словами, Аристиду приснился сон, который он позже истолковал, как медицинские предписания. Исцелившись, Аристид стал верным почитателем Асклепия.

Иисус, целитель-человек

В Ветхом Завете намного чаще упоминаются насылаемые Богом болезни, чем здоровье. Именно Бог является источником как болезней, так и исцеления от них. Яхве насылает чуму на Израиль, которая убивает 70 тысяч человек. Медицина уподобляется волшебству. Исцеление, как и в Месопотамии, достигается прощением, а покаяние в грехах — самое действенное лекарство.

Бог одержим гигиеной. В Ветхом Завете упоминаются многочисленные средства профилактики, прежде всего, пищевые запреты, предупреждающие заражение паразитами. Как и в Коране, предписываются омовения. На связь между религией и гигиеной указывал лауреат Нобелевской премии по экономике Фридрих Хайек. Он задался вопросом, почему одни формы поведения в обществе сохраняются, тогда как другие — нет. Коран предписывает личную гигиену, а католическая церковь призывает не есть мясо по пятницам. Почему даже неверующие следуют данным правилам? Как объясняет Хайек, обрезание и разнообразное питание способствуют здоровью и выжианию. Поэтому численность сообществ, которые придерживаются этих правил, растёт.

В Новом Завете тема здоровья приобретает более человеческие и более конкретные очертания. Там встречаются парализованные, хромые, немые, глухие, слепые, прокажённые и больные чумой, а также страдающие психическими расстройствами. Здоровье — это отсутствие недугов. Новшество Нового Завета состоит в устранении взаимозависимости между болезнью и грехом. Иисус считает, что люди не ответственны за свои страдания. В 9 главе Евангелия от Иоанна читаем:

«И, проходя, увидел человека, слепого от рождения. Ученики Его спросили у Него: Равви! Кто согрешил, он или родители его, что родился слепым? Иисус отвечал: не согрешил ни он, ни родители его, но это для того, чтобы на нём явились дела Божии».

В Новом Завете грех — это болезнь души, исцеление от которой — вера. А вот многие телесные недуги относятся к области медицины. В 17 главе Евангелия от Луки Иисус по пути в Иерусалим «очищает», то есть исцеляет, прокажённых. Однако Иисус не всегда ведёт себя, как современный врач — иногда он также совершает чудеса. В Евангелии от Марка читаем:

«Тёща же Симонова лежала в горячке; и тотчас говорят Ему о ней. Подойдя, Он поднял её, взяв её за руку; и горячка тотчас оставила её, и она стала служить им. При наступлении же вечера, когда заходило солнце, приносили к Нему всех больных и бесноватых. И весь город собрался к дверям. И Он исцелил многих, страдавших различными болезнями; изгнал многих бесов».

От бога-врачевателя к философу-врачевателю (Алкмеон, Гиппократ и Гален)

Лаицизация медицины — это долгий процесс, который по-прежнему не завершён. Некоторые и сегодня молятся, когда больны, или отдают предпочтение нетрадиционной медицине. Тем не менее, в отличие от предыдущих столетий, страдающие серьёзными заболеваниями, как правило, мыслят рационально и выбирают научно обоснованные методы лечения, даже если те болезненны.

Изобретение письменности сделало возможным накопление и передачу медицинских знаний. В Законах Хаммурапи, которые датированы 1750-м годом до н.э., содержатся нормы, касающиеся хирургических операций. В Египте писцы занимались сохранением и передачей медицинских знаний. Египетские врачи имели краткие пособия. Если врач придерживался предписаний, а пациент всё равно умирал, он освобождался от моральной и юридической ответственности.

Первые греческие философы (например, Пифагор) продемонстрировали неординарную смелость, отважившись мыслить, не апеллируя к богам. Те, кто интересовался медициной, заслуживают ещё большей похвалы, поскольку их дисциплина находилась лишь в зачаточном состоянии, и люди им не доверяли. Кротон, где обосновался Пифагор, стал центром медицины. Именно там учился Алкмеон. Проводя вскрытия, он выделил отдельные органы, а также изучал функционирование сердечно-сосудистой системы. Он ещё до Гиппократа сформулировал общую теорию болезней, основанную на противопоставлении холодного и горячего, влажного и сухого. Отсюда возникла позже перенятая Гиппократом идея о том, что болезнь проистекает из нарушения баланса. Данное представление просуществует не одно столетие и будет использоваться для оправдания жестоких практик вроде кровопускания. Теория дисбаланса породила много ужасов, однако всё же стоит отдать должное Алкмеону, которому хватило смелости разорвать связь между магией и медициной. Эмпедокл, а позже Гиппократ продолжили его дело.

Экономика и общество Афин во времена Гиппократа

Гиппократ родился около 460 года до н.э., а начиная с 430, жил в Афинах; это был период войн, эпидемий и экономического роста. Развитие гиппократовской медицины имело место в контексте экономического развития. Строительство Пирея началось около 490 года. Фемистокл хотел укрепить Пирей для защиты флота и обезопасить город от нового вторжения персов. Он понимал, что торговля является необходимым, но недостаточным условием могущества.

После строительства Пирея Афины стали стремительно растущим и процветающим городом, а условия жизни граждан постоянно улучшались. Пирей преобразовал экономическую и политическую жизнь. Разумеется, деньги к тому времени были в ходу уже несколько столетий, а финикийцы вели торговлю на большом расстоянии. И всё же, в «золотой век» Перикла практика торговли между не знакомыми друг с другом людьми распространилась. Открытое общество пришло на смену закрытому.

Гиппократ был харизматичным человеком, однако его теории были очень далеки от реальности. Несмотря на это, они пользовались популярностью у населения. В этом нет ничего удивительного, учитывая, что он рекомендовал прогулки, горячие ванны, крепкий сон, умеренное употребление алкоголя и регулярный секс.

Гиппократ, Гален и новый статус медицины

Гиппократ отводил важную роль медицинскому осмотру и выдвинул знаменитую теорию о четырёх жидкостях: крови, флегме (слизи), жёлтой желчи и чёрной желчи. Здоровье, по его мнению, было следствием баланса этих жидкостей. Несмотря на все свои заблуждения, Гиппократ был прав в самом главном: болезни имеют исключительно биологические причины.

Описывая эпидемию чумы, бушевавшую с 430 по 426 год до н.э., Фукидид, как и Гиппократ, рассуждает рационально, что отличает его от Гомера. Фукидид преследует две цели: понять социально-политические последствия эпидемии и описать симптомы, чтобы предоставить необходимые знания следующим поколениям:

«Я предоставляю каждому (будь то врач или человек, не сведущий в медицине) судить об этой напасти, то есть о вероятных причинах её возникновения и о том, почему следствием её были столь удивительные перемены в состоянии здоровья. Скажу только, каким образом эта болезнь возникла, и опишу её проявления, чтобы, исходя из этого, в случае если она снова возникнет, её можно было бы распознать. Я ведь сам страдал от этой болезни и наблюдал её течение у других».

Появление врача, обладающего отныне считавшимися ценными знаниями, заставило политическое руководство изменить отношение к данной профессии. Именно поэтому Юлий Цезарь предоставил римское гражданство иностранным врачам, обосновавшимся в Риме.

Самым известным врачом, практиковавшим в Риме, был грек Гален, последователь Гиппократа. Гален, родившийся около 130 года, при правлении Адриана, был знатоком греческой философии. Как и Гиппократ, он обладал огромной харизмой и читал лекции по философии, истории и медицине. С целью завершить работу, начатую Гиппократом, он интегрировал собственные анатомические открытия в гуморальную теорию последнего. Как и его предшественники, он советовал физические нагрузки, ванны, массаж и диету.

ГЛАВА 4

TECHNO SANITAS: МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

История экономики показывает, что люди используют технологические инновации для удовлетворения конкретных нужд. Это придаёт шумпетеровским волнам «созидательного разрушения» смысл, который подпитывает прогресс. От «золотого века» Перикла и до «Славного тридцатилетия», эти волны вызвали повышение социальной мобильности, рост населения и увеличение продолжительности жизни. Другими словами, люди стали жить дольше и действовать на более обширном пространстве. Миграция неолита, великие открытия Ренессанса, пароход, строительство железных дорог в XIX веке, автомобиль в начале XX, затем аэронавтика и покорение космоса показывают, насколько людям важно путешествовать и исследовать. Стефан Цвейг на первых страницах своей биографии Эразма Роттердамского, вышедшей в 1935 году, пишет:

«На глазах одного поколения такие первоначальные элементы человеческих представлений, как пространство и время, обрели совсем иную меру и ценность — разве что открытия и изобретения на рубеже нашего века, когда телефон, радио, автомобиль и самолёт так же внезапно сжали пространство и время, принесли с собой сходную перемену жизненного ритма.

В таком расширившемся мире не могла не измениться и человеческая душа. Каждый вдруг оказался перед необходимостью мыслить, считать, жить в иных измерениях; но прежде чем к непостижимым переменам успел приспособиться мозг, преобразились чувства: смущение и замешательство, наполовину страх, наполовину порыв энтузиазма — вот первая реакция души, вдруг утерявшей привычные мерила, когда ускользают все нормы и формы, казавшиеся неколебимыми».

В этом отношении, настоящее ничем не отличается от прошлого. Цифровые технологии, робототехника, ИИ, 5G и другие современные изобретения имеют две цели: отсрочить смерть и путешествовать дальше, быстрее и расходуя меньше энергии. Неслучайно самые удивительные современные инновации относятся к сферам здравоохранения, транспорта и (в меньшей степени) энергетики. Продление жизни подразумевает одновременно борьбу с болезнями (жить как можно дольше в пределах максимального срока в 120 лет) и борьбу со старением (увеличить этот максимальный срок). А расширение пространства подразумевает расширение возможностей путешествовать по планете, а также колонизировать космос.

Внимание на тело

Средневековье, которое было богато на самые разнообразные изобретения (от пороха до книгопечатания), не принесло с собой много нового в плане медицины, за исключением очков. Их изобретение во второй половине XIII века на севере Италии позволило полноценно работать и после 40-летнего возраста.

Средневековье также было отмечено созданием больниц. Больница Отель-Дьё в Париже была основана в 829 году. В XIII веке Университет Монпелье стал центром медицинских исследований. С VII по XI век больницы были христианскими приютами для бедных. Ключевым было сострадание, а не знание.

Эпоха Ренессанса принесла с собой важные открытия в области анатомии. Они были тесно связаны с революцией в искусстве, поскольку художники и скульпторы стремились как можно достовернее изобразить человеческое тело. Огромный прогресс был достигнут в хирургии. Были усовершенствованы методы ринопластики и стало возможным уменьшение паховых грыж. Самым выдающимся врачом данного времени был Амбруаз Паре, который изобрёл перевязку сосудов для остановки кровотечения.

Важность метода

С конца Ренессанса по XIX век прогресс в медицине и повышении продолжительности жизни был минимальным. Состояние хронического течения болезни было наиболее распространённым. Сегодня болезнь считается чем-то ненормальным и подлежащим исправлению. Это относительно новое положение вещей, сформировавшееся всего около 200 лет назад. На протяжении десятков тысяч лет до этого всё было наоборот: тишина органов была чем-то необычным. Многие люди страдали на протяжении всей жизни. Лишь в XIX веке ситуация кардинально изменилась благодаря экономическому росту, распространению научно обоснованных практик, появлению новых технологий (например, микроскопа) и промышленному производству лекарств. Обогащение, рационализм, инновации — данная триада служит катализатором прогресса в медицине.

Однако развития технологий было бы недостаточно без размышления о причинах и следствиях. В этом отношении показателен пример венгерского врача-акушера Игнаца Филиппа Земмельвейса. В начале XIX века в Вене новрожденные и матери умирали вскоре после родов. В одних больницах было много смертей, тогда как в других — почти ни одной. В больнице, где работал Земмельвейс, в одном отделении смертность составляла 13 %, а в соседнем — 3 %. В 1847 году один из коллег Земмельвейса, который накануне делал вскрытие, поранился скальпелем и умер от той же родильной горячки, что и пациентка. Загадка была разгадана: причиной было несоблюдение гигиены. Земмельвейс ввёл обязательную дезинфекцию рук, и смертность сразу же упала в 10 раз. Но медицинское сообщество отвергло открытие Земмельвейса; в итоге тот впал в депрессию и скончался в психиатрической лечебнице.

Пастеровский момент и крупная промышленность

В 1868 году Луи Пастер был поражён гемиплегией. Несмотря на это, в 1885 году, в возрасте 62 лет (превышавшем среднюю ожидаемую продолжительность жизни при рождении в те времена), он ввёл Йозефу Майстеру вакцину от бешенства. Великие идеи иногда возникают на периферии. Пастер был не врачом, а химиком по образованию; он неоднократно становился объектом насмешек со стороны представителей медицинской профессии. В 1861 году, исследуя маслянокислое брожение, Пастер под микроскопом обнаружил маленькие палочки, которые передвигались. Он сразу предположил, что эти «микробы» (как позже будут названы эти микроорганизмы) способны вызывать болезни у человека. Как видим, междисциплинарный подход всегда плодотворен, если он основан на научных методах.

История микроскопа

Без технологий нет медицины. Выше уже упоминались очки, необходимые, чтобы читать, писать, рисовать. Вот и Пастер без микроскопа не только не смог бы открыть, что микробы являются возбудителями болезней, но и вообще не смог бы стать учёным.

В 1590-х годах производители очков Ханс и Захарий Янсены поместили линзы в трубку, чтобы иметь возможность регулировать увеличение. Нидерланды к тому времени уже были известны как страна, специализирующаяся на оптике. В Делфте, родном городе Вермеера, Антони ван Левенгук улучшил микроскоп и начал использовать его для наблюдений.

Когда в XIX веке благодаря развитию промышленности появились более совершенные инструменты, Пастер исследовал бактерии. В 1858 году немец Рудольф Вирхов популяризировал теорию о том, что клетки размножаются делением и изучал раковые клетки. Накануне Второй мировой войны Флеминг, вернувшись из поездки, благодаря микроскопу случайно заметил, что плесень (пенициллин) уничтожила бактерии. Его открытие изменило судьбу человечества. Однако без капитализма это открытие не состоялось бы.

Капиталистическая медицина

Мы обязаны своей высокой продолжительностью жизни скрупулёзности Янсена, гениальности Пастера, широте ума Вирхова, удачливости Флеминга… но также предприятиям, целью которых является прибыль, ведь именно благодаря им новые изобретения распространились среди населения. Прогресс, достигнутый в XIX веке в области здравоохранения, был бы невозможен без промышленного капитализма. Флеминг открыл пенициллин в 1928 году, однако миллионы людей вылечил не гриб в лаборатории. Необходимы были также промышленность и экономическая модель. Противопоставлять государственный и частный сектор — это поверхностный подход.

Технологическая конвергенция

Технический прогресс трансформирует медицину так же, как это ранее сделали вакцины и антибиотики. Тем не менее, на исследования, массовое производство и распространение требуется время. Процесс может растянуться на несколько десятилетий. На данный момент есть 6 очень перспективных с точки зрения здоровья, благополучия и долголетия технологий.

1. Искусственный интеллект (ИИ)

   Прогресс в области ИИ был достигнут благодаря закону Мура: с 1970 по 2015 год мощность микропроцессоров удваивалась каждые полтора года. Превосходство ИИ над человеком кроется в его памяти и стабильности: он никогда не устаёт и не теряет концентрации. ИИ, предназначенный для выявления меланом, может быть обучен на примерах миллионов случаев, что не под силу даже самому опытному дерматологу.

2. Наномедицина

   Нанометр равняется одной миллиардной части метра. Во-первых, свойства частиц на наноуровне отличаются от свойств на уровне, видимом невооружённому глазу. Это позволяет сделать материалы более прочными, более гибкими и более подходящими для безопасного внедрения в человеческий организм. Во-вторых, нанотехнологии делают возможным вмешательство на уровне тканей, клеток и молекул. Процедуры более точные, а побочных эффектов меньше.

3. Медицинская визуализация

   Отныне хирурги могут получить очень точное трёхмерное изображение органов во время операции. Более того, визуализация стала интервенционной. Например, доброкачественные полипы толстой кишки удаляются во время колоноскопии. Процедура может осуществляться на расстоянии, что помогает решить проблему нехватки специалистов в определённых регионах.

   
   

4. 3D-печать

   3D-печать уже сейчас используется для создания протезов тазобедренных и коленных суставов и многого другого. Ещё больше впечатляет биопечать, подразумевающая производство кожи, костей и органов. Со временем 3D-печать заменит донорство органов, которое является очень сложным с технической и юридической точек зрения процессом и затруднено дефицитом доступных органов.

   
   

5. Робототехника

   Роботы уже сейчас распространены в хирургии. На данном этапе они не заменяют людей, а помогают им. Они позволяют тренироваться начинающим врачам и оперировать без риска, так как имеют механизмы, препятствующие повреждению здоровых тканей. Благодаря робототехнике и нанотехнологиям можно создавать нанороботов, способных редактировать клетку или точечно вводить препарат.

6. Телемедицина

   Телемедицина — это детище цифровых технологий. Она заняла важное место в нашей жизни после пандемии COVID-19. Сюда также можно отнести наблюдение за состоянием пациента на расстоянии. Например, электрокардиостимулятор может отправлять уведомление о проблемах в работе сердца, и врач в ответ может вызвать скорую.  

COVID-19 и технологическое заблуждение

Пандемия COVID-19 напомнила нам о том, что мы по-прежнему можем умереть от вируса. Подсознательно мы уже было оставили в прошлом эпоху эпидемий и вошли в эпоху хронических заболеваний. Вакцины, гигиена и разнообразные лекарства обезопасили нас перед вирусами — даже ВИЧ. Антибиотики защищают нас от бактерий. Локдаун — средневековая практика — напомнил нам о нашей уязвимости. Данный метод широко использовался до изобретения вакцин. Цифровые технологии и ИИ не помогли не только предвидеть пандемию, но и найти быстрое решение. ИИ нуждается в данных о прошлых событиях. Именно так он предсказывает эпидемиологическую картину в сезон гриппа. COVID-19 — новый вирус, поэтому ИИ в этом случае бессилен.

Помимо прогнозирования, ИИ начинает использоваться для разработки лекарств и вакцин. Он способен проанализировать миллиарды химических сочетаний и выбрать из них наиболее эффективные. ИИ — это не манна небесная, а возможность ускорить процесс в период кризиса. Мы находимся в начале пути.

Techno sanitas в сочетании с научным методом и решениями врачей позволили с XIX века значительно повысить продолжительность жизни. Новые технологии XXI века могут позволить победить другие болезни и достичь долголетия. Однако для этого нужны разумные правила, международное сотрудничество, гибкость организаций, подготовленные кадры. То есть это также политический вопрос.

ГЛАВА 5

ГЕНОТЕРАПИЯ

Прогресс в медицине не имеет границ, поскольку это кумулятивный процесс. Микроскоп сыграл решающую роль в медицинских открытиях XIX века. В XX веке эстафету принял компьютер, чья вычислительная мощность сделала возможным секвенирование ДНК. Однако сначала человеческий интеллект — в лице Джеймса Уотсона и Фрэнсиса Крика — в 1953 году смоделировал структуру этой молекулы, долгое время считавшейся второстепенной.

Видеть и анализировать ДНК, чтобы понять болезни

Каждая форма жизни состоит из клеток. Простейшие организмы состоят из всего одной клетки. В теле взрослого человека от 10 000 до 100 000 миллиардов клеток. Изначально, находясь в материнской утробе, человек представляет собой стволовую клетку, которая, как и все клетки, размножается делением. Постепенно образуются разные органы: печень, легкие, сердце, почки… клетка превращается в эмбрион. Клетки, выполняющие одинаковые функции, объединяются; на протяжении всей жизни они умирают и делятся: ежедневно умирает и рождается около 70 миллиардов клеток. Каждая клетка имеет свою программу, обуславливающую её функции. Всего в геноме около 30 000 генов (определяющих индивидуальные черты), которые находятся в хромосомах. Хромосомы состоят из молекул ДНК, напоминающих длинный свёрнутый свиток (почти 2 метра в длину на клетку!), на котором записаны наши гены, состоящие из всего четырёх нуклеотидов, обозначаемых буквами A T C G. Клетка также содержит белки, которые переносят аминокислоты и прочие вещества. Энергия клетки обеспечивается «сгоранием» сахара благодаря кислороду, поставляемому гемоглобином из крови.

Клетки имеют две функции: обеспечение функционирования органов и деление. Перед тем, как умереть, клетка производит две идентичные копии. Ошибки при копировании случаются постоянно, однако это не приводит к проблемам благодаря одному удивительному гену — p53, который, фиксируя аномалию, самоуничтожается, убивая клетку, в которой находится. Если этот ген перестаёт работать или если онкогены, размножающие клетки, работают слишком эффективно, могут возникать опухоли. Таким образом, рак — это генетическое заболевание.

История секвенирования ДНК

Американец Крейг Вентер сыграл важную роль в расшифровке человеческого генома. Насмотревшись на смерть во время Вьетнамской войны, он увлёкся медициной, выучился на биохимика и создал компанию Celera Corporation с целью расшифровать геном человека. Вентер вложил миллионы долларов в компьютеры и секвенаторы; упростил традиционные методы, подчинив их собственной бизнес-модели: продавать геномные базы данных фармацевтическим лабораториям и больницам. В ответ на это руководство проекта «Геном человека» решило значительно ускорить свои исследования. В марте 2000 года Билл Клинтон заявил, что расшифрованный геном должен стать достоянием всего человечества и быть доступен бесплатно. В итоге усилия Celera Corporation и проекта «Геном человека» увенчались успехом. Геном человека был частично расшифрован в 2000 году, а затем полностью в 2003.

Процесс занял почти 15 лет, потребовал участия тысяч специалистов и обошёлся в 3 миллиарда долларов. Состоянием на 2020 год, полная расшифровка генома стоила 1 000 долларов.

Сравнение ДНК здорового и больного человека позволяет выявить причины патологий. Это значит, что наше понимание болезней улучшается с каждым новым секвенированием. Вместе они образуют огромную базу данных для обучения ИИ. Благодаря этому развивается генотерапия, позволяющая заменять последовательности ДНК, ответственные за те или иные патологии. Геномика также способствует развитию синтетической биологии. В 2010 году Вентер объявил о создании искусственной клетки. Для этого он смоделировал хромосому на компьютере, после чего вживил её в бактерию, из которой предварительно удалил её собственную ДНК. Впервые в истории живой организм был создан при помощи компьютерной программы.

Используя данный способ, можно, например, заменить последовательность генов, ответственных за старение. Открываются невероятные возможности. Тем не менее, достичь бессмертия в ближайшем будущем не получится, прежде всего из-за того, что мы по-прежнему плохо понимаем взаимосвязь между средой и экспрессией генов. Изучающая это наука — эпигенетика — стремительно развивается. Это очень многообещающая дисциплина.

Эпигенетика: научная и философская революция

ДНК содержит информацию, необходимую для создания всех клекток нашего организма. Тем не менее, она не обуславливает то, какими мы становимся. Экспрессия генов зависит от среды и поведения человека. Эпигенетика — одна из самых увлекательных современных дисциплин. Футуролог Жоэль де Росне объясняет её суть так: взять, к примеру, 9 симфонию Бетховена — каждый оркестр играет одни и те же ноты, однако в каждом случае композиция звучит немного по-разному из-за разных дирижёров и музыкантов. ДНК — это партитура, а эпигенетика — это исполнение.

Экспрессию генов модулируют молекулы РНК, на которые влияют наше поведение и наши привычки (в частности, алкоголь, табак, стресс, отсутствие физических нагрузок). Поскольку наша среда и наш образ жизни влияют на экспрессию генов, мы можем передавать своим детям приобретённые черты. Другими словами, мы имеем больший контроль над своим организмом, чем считалось прежде.

Экономика CAR-модифицированных клеток

Общественности пока что крайне мало известно о CAR-модифицированных клетках. Несколько лет назад рак начали лечить, стимулируя иммунную систему. Данный метод, уже сейчас показывающий впечатляющие результаты, называется иммунотерапией.

Прежде больным резистентной лейкемией пересаживали лимфоциты от здорового человека, чтобы те противостояли больным клеткам. Данный метод сопряжён с риском отторжения. А вот CAR-модифицированные клетки, которые представляют собой Т-лимфоциты больного, генетически модифицированные in vitro и введённые ему повторно, позволяют обойти проблему. Но и тут есть свои сложности — прежде всего, технические и экономические. Одна инъекция стоит около 350 000 евро.

Революция CRISPR-Cas9 и проблема манипуляций с эмбрионами

Открытия в области генетики поднимают множество этических вопросов. Отбросить их — как и запретить новые технологии, исходя из того, что они «противоестественны» и «интрузивны» — было бы нелепо. Медицина — это борьба против естественного отбора. Она по определению противоестественна. А вот вирус или бактерия — естественны. Как и всегда, необходимо найти золотую середину, компромисс между этикой и регулированием. Тема регулирования стала особенно актуальной после появления технологии CRISPR-Cas9, также известной как «генетические ножницы».

Данную технологию создали француженка Эмманюэль Шарпантье и американка Дженнифер Даудна. Её главное преимущество кроется в её простоте: белок может отрезать одну часть ДНК и присоединять другую. CRISPR-Cas9 предвещает прогресс в медицине, но также этические вызовы, несовместимые с моралью, основанной на недопустимости генетических манипуляций.

Лаборатории уже сейчас работают над использованием CRISPR-Cas9 для лечения тяжёлых заболеваний, в том числе рака. Исследования находятся на начальной стадии, однако уже есть многообещающие результаты. Около сотни детей в мире страдают прогерией, вызывающей преждевременное старение, что сокращает продолжительность жизни примерно на 10 лет. В 2018 году группы учёных из Калифорнии и Испании отрезали при помощи CRISPR-Cas9 участок ДНК мышей, ответственный за данную патологию; продолжительность жизни в результате повысилась на 50 %.

Правительства, учёные и философы спорят о моральности использования CRISPR-Cas9 применительно к эмбрионам. В 2015 году китайские учёные первыми отредактировали ДНК нежизнеспособных эмбрионов. А в ноябре 2018 года Хэ Цзянькуй из Южного научно-технологического университета в Шэньчжэне поучаствовал в создании первых в мире людей с искусственно изменёнными генами — двух девочек-близнецов: Лулу и Нану. Целью было сделать так, чтобы отец девочек, который был носителем ВИЧ, не передал вирус своим детям. Хэ Цзянькуй отключил ген CCR5, позволяющй ВИЧ проникнуть в кровяные клетки. Последствия такого использования CRISPR-Cas9 выходят далеко за рамки победы над ВИЧ. Ген CCR5 сокращает количество синаптических связей, то есть его устранение повышает нейропластичность мозга и улучшает память. Так что Хэ Цзянькуй, вероятно, создал генетически улучшенных близнецов.

Использовать CRISPR-Cas9 для манипуляций с эмбрионами преждевременно, учитывая текущий уровень знаний. Лулу и Нану не заболеют СПИДом, но данная процедура может подвергнуть их риску других заболеваний. Человеческий организм — это единая система. Редактирование одного гена может повлечь за собой непредвиденные и неконтролируемые изменения в клетках. Более того, Лулу и Нану передадут свой генетический материал следующим поколениям.

За свои эксперименты Хэ Цзянькуй был приговорён к 3 годам лишения свободы и штрафу в 380 000 евро.

ГЛАВА 6

МОЗГ, НОВЫЙ ФРОНТИР

Понять, как устроен мозг, означает получить возможность победить неврологические заболевания (болезни Альцгеймера и Паркинсона, рассеянный склероз, эпилепсию) и психические расстройства (депрессию, аутизм, шизофрению). Когда человечество победит рак, по-прежнему останутся нейродегенеративные заболевания и психические расстройства. В медицине никогда не бывает окончательной победы.

Нейродегенеративные заболевания

Во Франции около 1 миллиона человек страдают болезнью Альцгеймера, а во всём мире — около 30 миллионов. Это болезнь, которая отражается не только на самих больных. Опекуны нередко тратят до 35 часов в неделю на заботу о больных. Это не может не отражаться на их профессиональной жизни. Но есть и хорошая новость. Отчасти так называемая «эпидемия» Альцгеймера обусловлена тем, что люди всё реже умирают от других болезней. Это часть истории здоровья. Во Франции ожидаемая продолжительность жизни при рождении достигла 82 лет. Как уже отмечалось, победа над раком повысила бы её до 85 лет, а над сердечно-сосудистыми заболеваниями — до 97 лет. В результате этих достижений значительно повысилось бы количество случаев нейродегенеративных заболеваний, прежде всего болезни Альцгеймера, симптомы которой обычно появляются после 70 лет. Эти болезни предоставляют огромный рынок для фармацевтических лабораторий. Финансовый интерес служит стимулом для исследований. Поэтому есть все основания для оптимизма насчёт исхода данной битвы.

История изучения мозга

Профессор психиатрии и нейронаук Андре Паран напоминает, что в древности люди проделывали отверстие в черепе больного, чтобы выпустить злых духов. Как и в случае с другими органами, рациональное изучение мозга началось лишь с Гиппократом и позже Галеном, которые поняли, что в данном органе сосредоточены разум и чувства. Греческий врач ещё в эпоху Перикла говорил о существовании депрессии: «Если страх и печаль продолжаются слишком долго, то это указывает на наступление меланхолии».

Среди анатомических открытий, сделанных в эпоху Возрождения, были и связанные с мозгом. Различные области мозга были описаны брюссельским анатомом Андреасом Везалием в его книге «О строении человеческого тела, в семи книгах». Однако вплоть до XVII века объективному исследованию данного органа препятствовали религиозные представления. Затем, в 1672 году, в трактате «De Anima Brutorum» Томас Уиллис выдвинул гипотезу о двух душах: нематериальной и материальной, или «грубой», содержащейся в крови, нервах и мозге. Это позволило развивать знания о мозге, не вступая в конфликт с религией. После этого появились многочисленные теории о мозге — в том числе, пользовавшаяся популярностью вплоть до конца XIX века френология, согласно которой выпуклости на черепе свидетельствуют о чертах характера и умственных способностях человека.

Интерес к науке о мозге резко вырос после 1848 года, когда металлический стержень пробил череп американского бригадира на железной дороге по имени Финеас Гейдж. Тем злополучным сентябрьским днём Гейдж прокладывал пути в Вермонте, когда в результате внезапного взрыва металлический стержень пронзил ему мозг, но не убил его. Гейдж потерял левый глаз, однако не был парализован. А вот его поведение сильно изменилось. Прежде рассудительный, тщательный и вежливый, он стал непредсказуемым и асоциальным. Так возникло понимание того, что характер и поведение человека имеют биологическую основу.

Изучение мозга при помощи микроскопа, а позже и цифровых технологий позволило открыть нейроны и функции разных областей мозга, что, в свою очередь, сделало возможной разработку новых методов лечения. В 1950-х годах появились первые антидепрессанты.

Психоанализ

Зарождение психоанализа в первой половине ХХ века имело очень положительные последствия для общества и для медицины. Он устранил табу, которые отравляли жизнь молодым людям и внушали им чувство вины. Он также помог подтвердить взаимосвязь между душевными болезнями и болезнями тела.

Несмотря на все усилия Фрейда, многие по-прежнему относятся к психоанализу скептически. Многие люди согласны со словами Шамфора: «Господи, избавь меня от физических мук, с душевными я сам справлюсь».

Согласно сайту Our World in Data, около 11 % населения мира (то есть 800 миллионов человек) страдают душевными расстройствами. Наиболее распространённые расстройства — это тревожность (4 %) и депрессия (3,5 %).

Психические заболевания всегда существовали, однако долгое время отрицались. Фрейдовская триада «фиксация — регрессия — вытеснение» не является следствием капитализма, как хотелось бы думать фрейдо-марксистам, считающим, что устранение классовой борьбы и установление коммунистического порядка поможет покончить с душевными расстройствами.

Благодаря Our World in Data мы можем сравнить географическое распределение психических расстройств. Оказывается, что, во-первых, оно никак не связано с уровнем экономического развития. Во-вторых, нет и взаимосвязи между экономической свободой и душевными расстройствами. Депрессия распространена в капиталистических странах, либеральных демократиях и социалистических режимах. Состоянием на 2016 год, ими страдало 17,6 % населения Британии, 18,5 % населения Франции, 19,9 % населения Ирана и 22,1 % населения Гренландии. Психиатры долгое время считали, что жители бедных стран не страдают душевными расстройствами. Данный подход согласовался с тезисом Эмиля Дюркгейма о том, что «бедность защищает»: бедные ведут более сплочённый образ жизни, тогда как богатым свойственны одиночество, праздность и экзистенциальная тревога.

В крайних случаях психиатрические проблемы могут приводить к самоубийствам. Согласно Our World in Data, 1,5 % смертей в мире — самоубийства (это в 2 раза больше, чем количество убийств; это также вторая самая распространённая причина смерти среди молодёжи). Географические различия разительны. В Южной Корее 5 % всех смертей приходится на самоубийства; это в 10 раз больше, чем в Греции. СМИ пытаются избегать медиатизации данной темы, опасаясь эффекта Вертера.

Психические расстройства сопряжены с большими страданиями, чем болезни тела

В своей книге «Основы счастья» Эндрю Кларк, Сара Флеш, Ричард Лаяр, Наттавуд Повтхави и Джордж Уорд перечисляют факторы, обуславливающие удовлетворённость жизнью. На первом месте стоит психическое здоровье; далее идут брак, занятость и финансовое благосостояние. Физическое здоровье располагается на пятом месте.

Проблемы со здоровьем можно разделить на три группы: физические, нейродегенеративные и психические. Первые незначительно влияют на удовлетворённость жизнью. Человек может приспособиться ко многому. Потерять конечность — ужасно, однако люди учатся с этим жить. Можно строить планы, делать большие дела и вести полноценную жизнь несмотря на инвалидность. Нейродегенеративные заболевания, подразумевающие трудный процесс лечения и риск рецидива, имеют более негативное и устойчивое влияние на благополучие. А сильнее всего лишают радости от жизни психические расстройства.

Пренебрежение к психиатрии

Невозможно переоценить негативную роль, которую сыграли тезисы Мишеля Фуко о безумии, которые продолжают (к сожалению) пользоваться популярностью в интеллектуальных и политических кругах. По мнению Фуко, распространение картезианского рационализма в XVII веке вылилось в изоляцию и заключение «безумных». После Декарта возникает противопоставление между «безумцем» и «трезвомыслящими» людьми. Поскольку первый нарушает нормы, «буржуазное» общество стремится избавиться от него. На самом же деле, как продемонстрировали Люк Ферри, Гладис Сван и Марсель Гоше, появление психиатрических лечебниц и заключение в них «безумных» ускорилось лишь в XIX веке и с целью не столько изоляции, сколько лечения, хотя условия, в которых содержались больные, действительно были ужасными. Тем не менее, утверждать, как это делает Фуко, что лечебницы и школы, как тюрьмы и казармы, — это места изоляции «отличающихся» людей, совершенно неверно.

Антипсихиатрическое движение, основанное в 1967 году Дэвидом Грэхемом Купером, также отрицательно сказалась на усилиях по борьбе с психическими расстройствами. Антипсихиатры выступают против всех форм изоляции, которые они приравнивают к организованному социальному насилию буржуазии над пролетариатом.

Согласно этим идеям, психических расстройств не существует, и болен не человек, а капиталистическое общество.

Современные технологии в психиатрии

Лечение психических расстройств может быть не только медикаментозным. С детьми-аутистами уже сейчас общаются роботы. Роботы обладают качествами, отсутствующими у нас. Они не выходят из себя, их поведение предсказуемо, а диапазон их голоса практически не меняется. Благодаря этому они облегчают ребёнку контакт с внешним миром.

Используются и другие технологии. Генетика позволяет разрабатывать индивидуальное лечение. Телемедицина — поддерживать постоянный контакт с терапевтом. Виртуальная реальность помогает бороться со страхом высоты и клаустрофобией. Фармацевтические лаборатории разрабатывают антидепрессанты, эффект от которых наступает уже в первые 24 часов. Медицинская визуализация позволяет выявлять расстройства до появления симптомов.

Нейропротезы и трансгуманизм

Трансгуманисты обещают не только покончить с нейродегенеративными заболеваниями, но и расширить возможности мозга благодаря мозговым имплантам. Грань между двумя этими целями очень тонкая. Компания Neuralink, основанная Илоном Маском в 2016 году, разрабатывает вживляемые в мозг наноскопические компоненты, позволяющие победить болезни (например, болезнь Паркинсона и проблемы со слухом), улучшить память и даже общаться с ИИ силой мысли. Последняя цель особенно амбициозна, но она также может иметь важное медицинское применение, позволяя парализованному человеку управлять протезами при помощи мысли.

Трансгуманизм ставит целью создание «улучшенного человека». Не стоит излишне драматизировать данный процесс. Мы часто рефлекторно отвергаем развитие технологий под тем предлогом, что они искажают человеческую природу. Однако мы забываем, что человек — это существо, которому свойственна искусственность: он одевается, пользуется косметикой, делает татуировки, прибегает к пластической хирургии; он обучается, читает, путешествует, изучает иностранные языки, играет на музыкальных инструментах — одним словом, воздействует на свой мозг. Судьба человека — эволюционировать и развиваться. В этом смысле, трансгуманизм представляет собой изменение скорости, но не направления.

Трансгуманизм часто либо высмеивают, либо осуждают. И то, и другое кажется мне необоснованным. Экзоскелеты, нанороботы и мозговые импланты — это не научная фантастика, а свершившийся факт. В XIX веке некоторые сопротивлялись использованию стетоскопа, считая его барьером между врачом и пациентом. Не стоит с ходу отвергать новые технологии. Трансгуманизм — это идеология, вдохновлённая принципами Просвещения и стремящаяся к улучшению человека и освобождению его от естественных ограничений.

ГЛАВА 7

CIBUS SANITAS: ЦЕЛЕБНАЯ ПИЩА

Чем больше люди заботятся о своём здоровье, тем более внимательно относятся к тому, что они едят. Нутрициология превратилась в отдельную науку. Люди очень рано обнаружили, что то, что они едят, имеет значение.

Сегодня учёные и политики борются за три вещи: чтобы каждый имел достаточно пищи; чтобы пища была разнообразной и не слишком калорийной; чтобы она способствовала здоровью и не вредила окружающей среде. Мы никогда прежде не требовали так много от еды. Именно поэтому мы должны практиковать научный подход к вопросам питания.

Экономист Роберт Фогель утверждал, что продолжительность жизни начала расти, когда у людей появилось достаточно средств, чтобы потреблять необходимое количество калорий. Вплоть до ХХ века многие люди оставались в «продовольственной ловушке»: бедность не позволяла им полноценно питаться. Плохое питание может вести к заболеваниям и зачастую продиктовано бедностью. Еды должно быть ни слишком много, ни слишком мало. Ещё греческие врачи подчёркивали важность того, чтобы еда была не слишком калорийной и запивалась разумным количеством вина. Умеренность была важнейшей добродетелью античности. Данному предписанию следовали в Средневековье и в эпоху Ренессанса, но в зарождающемся обществе потребления XIX века лишний вес стал признаком благополучия.

Специи долгое время использовались в качестве лекарств. При этом их лечебные свойства часто изрядно преувеличивались. Историк Жорж Вигарелло приводит многочисленные примеры этого. Например, Бартоломей Английский в середине XIII века писал, что «перец, вызывая чихание, очищает мозг», а «чеснок расщепляет жировые отложения и выводит их». В большинстве медицинских трактатов того периода содержится идея о том, что чем сильнее вкус той или иной специи, тем сильнее её лечебный эффект.

Специи готовили при закрытых окнах, чтобы не улетучились их благотворные свойства. Количество посредников было таким большим, а дорога такой длинной и опасной, что по пути из Азии в Европу изначальная цена специй возрастала в 40 раз. Большинство людей не могли себе их позволить и поэтому заменяли чесноком и луком.

Страхи, связанные с едой

Сегодня люди в мире умирают от голода не из-за недоступности пищи, а из-за отсутствия денег, чтобы её купить. То есть они умирают от бедности. До промышленной революции из-за плохого урожая и климатических потрясений неоднократно возникал голод. Юхан Норберг напоминает, что Франция при Старом порядке, хоть и была далеко не самой бедной страной в мире, пережила 36 случаев голода в XI веке, 2 в XII веке, 4 в XIV, 13 в XVI, 11 в XVII и 16 в XVIII.

Всего два столетия назад 20 % жителей Франции и Британии не имели сил работать, так как не потребляли достаточно калорий. В лучшем случае, у них хватало энергии на то, чтобы просить милостыню по несколько часов в день. Согласно ФАО, доля недоедающих в мире сократилась с 50 % в 1945 году до 10 % сегодня. Процесс начался в Средневековье. Далее в увеличении производительности сельского хозяйства была два переломных момента: аграрная революция XVIII века и «Зелёная революция» после Второй мировой войны.

История производительности сельского хозяйства и борьбы с голодом

Невозможно перечислить все инновации, которые сформировали средневековую экономику, начиная с IX и, особенно, с XI века, приведя к повышению производительности и росту (пусть и умеренному) среднего уровня жизни. Энергия воды, энергия ветра, животная сила: средневековые люди научились запрягать лошадей таким образом, чтобы вес приходился на их плечи, а не на шею. Использование подков уменьшило износ копыт. Орало, которое лишь слегка рыхлило поверхность лёгких почв, было заменено тяжёлым плугом, который переворачивал плотную, влажную землю. С появлением плуга производительность сельского хозяйства удвоилась, и началось переселение крестьян в города. Нельзя не упомянуть и систему трёхполья.

Аграрная революция предшествовала промышленной революции конца XVIII века. Более того, она стала предпосылкой к последней в том смысле, что повышение производительности сельского хозяйства высвободило рабочую силу для работы на фабриках. Механизация сельского хозяйства стала возможной благодаря огораживанию, которое стало следствием практического применения идей Джона Локка. Прежде крестьяне большую часть времени работали на земле, которая им принадлежала, что препятствовало внедрению инноваций. Согласно экономической теории, люди склонны внедрять инновации только в том случае, если могут рассчитывать на извлечение выгоды из сопряжённых с этим рисков. Огораживание способствовало специализации и экспериментированию.

«Зелёная революция» 1960 — 1990 годов состояла из трёх компонентов: выведения высокоурожайных сортов, использования удобрений и расширения орошения. Согласно данным ФАО, урожай пшеницы в развивающихся странах с 1950 года по сегодняшний день вырос в 3,5 раза. Однако, к сожалению, любой прогресс имеет свою цену. Повышение урожайности повлекло за собой увеличение выбросов двуокиси углерода, сокращение биоразнообразия и повышение заболеваемости раком среди работников сельского хозяйства. Именно поэтому прогресс никогда не должен останавливаться.

Согласно данным, которые приводит Макс Рознер, в 1500 году в сельском хозяйстве было занято от 55 до 80 % активного населения. К 1800 году цифра снизилась до 30 — 60 %. После этого снижение ускорилось. Сегодня в развитых странах в сельском хозяйстве занято мене 5 % населения.

Золотой век питания

В плане питания был достигнут как количественный, так и качественный прогресс. Доля расходов на продовольствие в семейном бюджете также постоянно снижается. Во Франции она сократилась с 30 % в 1960-х годах до 15 % сегодня. Почти везде можно купить фрукты, овощи и яйца по доступным ценам. Отсутствие денег — не всегда препятствие к здоровому питанию. Эпидемия ожирения в развитых странах показывает, что люди часто переедают под влиянием первобытного страха перед нехваткой пищи. Чрезмерное употребления сахара, соли и жира вызывает рак и сердечно-сосудистые заболевания.

ООН ставит себе за цель покончить с голодом к 2030 году. Многим это кажется нереалистичным. Тем не менее, предыдущие цели в данном направлении были достигнуты. Сегодня точное земледелие, генетика и молекулярная биология могут обеспечить ещё более высокую производительность.

Лечебное питание

Все понимают, что западная модель производства и потребления продовольствия несостоятельна в долгосрочной перспективе. Об этом свидетельствует эпидемия ожирения. Историк Жак Аттали утверждает, что капитализм оказывает двоякое влияние на питание. С одной стороны, он позволяет получать обилие качественного и доступного продовольствия. С другой, он меняет привычки людей в худшую для здоровья сторону. Аттали отмечает, что поскольку время приёма пищи сокращает количество времени на работу, американцы начали массовое производство готовых обедов ещё в XX веке. Сегодня в США люди едят наспех, часто перед компьютером, а не в кругу друзей и семьи. Это порождает проблемы со здоровьем. Как отмечает палеоантрополог Паскаль Пик, человеческий организм с эпохи палеолита привык к длительным коллективным трапезам.

По мнению врачей, в нашем рационе слишком много мяса. В то же время, мясо необходимо для полноценного питания. Наш организм привык к рациону охотников и собирателей, которые не были ни вегетарианцами, ни тем более веганами. Отказ от мяса может быть обоснован с этической точки зрения, но не с точки зрения здоровья. Однако и чрезмерное употребление мяса вредно для здоровья. Красное мясо является источником высококачественных питательных веществ, но также и насыщенных жирных кислот и холестерина. Исследования показывают, что чрезмерное употребление красного и переработанного мяса повышает риск развития рака толстой кишки и диабета 2 типа.

Современная модель также несостоятельна по экологическим причинам.В ЕС на сельское хозяйство приходится 10 % выбросов парниковых газов (за 70 % из них ответственно животноводство). Одно исследование, проведённое в 2018 году, показало, что корова, которая будет пущена на мясо, выбрасывает 60 кг двуокиси углерода на 1 кг конечного продукта. Для сравнения, свинья — 7 кг, а курица — 6 кг.

Есть два технологических решения данной проблемы. Первое — это производство «мяса» из растительного белка. Второе — «выращивание» искусственного мяса из клеток мышечной ткани животных. Данная технология имеет несколько преимуществ: отсутствие живых животных и животноводства позволяет избежать зоонозных инфекций и снимает проблему жестокого обращения с животными; производители такого мяса могут регулировать содержание жира; при выращивании мяса in vitro используется меньше воды.

ГЛАВА 8

ЭКОНОМИКА ЗДОРОВЬЯ

Лауреат Нобелевской премии по экономике Гэри Беккер в 1960-х годах разработал взгляд на пациента как на потребителя. Данный подход позволяет многое прояснить. Само понятие «пациент» красноречиво. Слово происходит от латинского patiens и означает «тот, кто страдает» или «тот, кто терпит». Гэри Беккер предлагает более деятельный взгляд. Человек «потребляет», когда он болен, а также когда здоров, чтобы остаться здоровым. «Капитал здоровья» в любой момент времени (то есть способность организма оставаться здоровым, от которой зависит продолжительность жизни) состоит из двух элементов: врождённого «капитала здоровья» (который зависит от генетического материала и привычек родителей) и нашего собственного образа жизни.

Капитал здоровья = врождённый капитал здоровья + инвестиции в здоровье – темпы ухудшения состояния здоровья

Ухудшение состояния здоровья может быть связано как с естественным старением, так и со средой, в которой мы живём (старение происходит по-разному для жителя пригорода Парижа и жителя океанского побережья, для учителя и строителя). Смерть наступает, когда «капитал здоровья» падает ниже определённого физиологического рубежа.

Продолжительность жизни не полностью случайна; она зависит не только от врождённого «капитала здоровья» (который достаётся нам случайно), но и от «инвестиций в здоровье» и «темпов ухудшения состояния здоровья», которые частично зависят от привычек и решений каждого человека.

Почему расходы на здравоохранние растут

Почти во всех развитых странах расходы на здравоохранние растут быстрее темпов роста ВВП. К 2018 году в странах-членах ОЭСР данная статья расходов выросла в среднем до 9 % ВВП. Позже во Франции этот показатель вырос до 11 %, а в США — до 17 %. Профессии в областях здравоохранения и социальных услуг составляют 10 % всех рабочих мест в странах-членах ОЭСР.

Повышение расходов на здравоохранение объясняется экономическими, демографическими и технологическими факторами.

Первый фактор — это рост доходов. Чем человек богаче, тем больше он тратит на своё здоровье.

Второй фактор — демографический. Старение населения на Западе продиктовано двумя причинами: преодолением поколением бэби-бумеров отметки в 70 лет и повышением продолжительности жизни благодаря прогрессу в медицине. Расходы на здравоохранение повышаются с возрастом. В среднем, для 80-летнего они в 2 раза выше, чем для 60-летнего, и в 4 раза выше, чем для 40-летнего. Подобная картина наблюдается и в показателях частоты хронических заболеваний. До 50 лет этот показатель составляет менее 10 %, после 60 лет — выше 20 %, после 70 лет — 40 %, а после 80 лет — 50 %. После 95 лет он превышает 80 % (это значит, что только 20 % 95-летних здоровы).

Третий фактор — это инновации. Расходы на здравоохранение растут для всех возрастов — это доказывает, что дело не только в старении населения. Здесь необходимо провести различие между лекарствами, которые лечат, и лекарствами, которые лишь облегчают симптомы. Именно последние наиболее дорогостоящие. Первые обходятся дорого, когда человек их принимает, однако после выздоровления необходимость в них отпадает. Тогда как препараты, которые лишь облегчают симптомы, необходимо принимать на протяжении многих лет и даже десятилетий (иногда до самой смерти).

Как победить рак?

Постоянно появляются новые методы лечения рака, и можно ожидать, что лет через 15 болезнь будет побеждена. Однако необходимо будет также решить проблему стоимости лечения.

В 2017 году во Франции было зафиксировано 400 000 случаев заболевания раком. Несмотря на то, что от рака умирает всё меньше людей, он по-прежнему часто является главной причиной смерти. Во Франции средний возраст прохождения лечения от рака — 68 лет для мужчин и 65 лет для женщин. Возрастная группа, подверженная наибольшему риску, — это те, кому 70 — 75 лет. Почти половина случаев рака объясняется ростом и старением населения. Курение, употребление алкоголя и сидячий образ жизни также значительно повышают риск заболевания. В ближайшие годы должно ускориться снижение смертности благодаря распространению инноваций, направленых на непосредственную борьбу с этим заболеванием:

• иммунотерапии, направленной на уничтожение раковых клеток иммунной системой;

• таргетной терапии, нацеленной на генетические свойства опухоли;

• радиотерапии повышенной мощности;

• визуализации и роботов, позволяющих удалять крошечные опухоли;

• жидкостной биопсии, позволяющей обнаруживать раковые клетки до того, как опухоль полностью сформируется.

  
  

Сегодня онкологическая помощь сталкивается с тремя проблемами: организационной, связанной с ростом заболеваемости; гуманитарной, связанной с переходом болезни в хроническое состояние; и экономической, связанной с ростом финансовых затрат на лечение.

Во Франции средняя цена, в которую обходится рак, в 2017 году составила 16,5 миллионов евро, 60 % из которых легло на медицинские учреждения. С 2004 по 2017 год она выросла на 50 % из-за появления более эффективных методов лечения и увеличения количества пациентов. Рак также сопряжён с непрямыми расходами: если человек умирает от болезни, то экономика недополучает ценность, которую он производил бы, если бы продолжал жить; в 2017 году было потеряно 2,3 миллиона лет жизни. В целях борьбы с раком государство и фонд медицинского страхования потратили в том году 934 миллиона евро на профилактику и скрининг, а также исследования. В целом, в 2017 году Франция выделила на рак 18,3 миллиарда евро (по сравнению с 12,5 миллиардами 10 годами ранее).

Эти цифры показывают, что к лечению рака необходимо подходить глобально, концентрируясь на трёх главных пунктах: организации лечения, интеграции больных и оптимизации расходов.

Инвестировать в здоровье граждан выгодно для экономики

Здоровье не может быть бесплатным, так как требует врачей, исследователей, больниц, технологий. Именно поэтому необходимы процветающая экономика и высокий ВВП на душу населения. Без экономического развития, конкуренции и капитала нет здравоохранения.

Однако исследования показывают, что есть и обратная корреляция. Здоровое население идёт на пользу развитию экономики. Это запускает благотворный круг: улучшение здоровья и повышение продолжительности жизни ускоряют рост экономики и создают возможности для улучшения жизни ещё большего количества людей.

Улучшение здоровья способствует росту ВВП несколькими путями. Во-первых, повышение продолжительности здоровой жизни позволяет дольше работать и иметь более высокую производительность труда. Более того, чем больше люди уверены в возможности долгой и активной жизни, тем больше они склонны инвестировать в своё образование.

Во-вторых, если человек живёт долго, у него больше мотивации откладывать, чтобы обеспечить себе будущее. На индивидуальном уровне данная экономия выливается в сбережения или приобретение недвижимости, которые также могут использоваться для получения прибыли. На коллективном уровне она способствует увеличению количества частных и государственных средств, доступных для инвестиций.

Взаимосвязь между здоровьем и экономикой особенно заметна на примере развивающихся стран, поскольку ситуация со здравоохранением там хуже, а доля активного населения выше. Одно исследование оценило влияние ожидаемой продолжительности жизни детей и взрослых на экономический рост различных стран в период с 1960 по 2000 год, при прочих равных условиях. Оказалось, что различия в ожидаемой продолжительности жизни среди взрослых ответственны за более низкие темпы экономического роста рассматриваемых африканских стран в этот период по сравнению с остальным миром.

ГЛАВА 9

ЦЕНА ЖИЗНИ

Народная мудрость гласит, что жизнь бесценна. Тем не менее, это не совсем так. Жизнь не вечна, поэтому она имеет ценность, а следовательно и цену, которую можно рассчитать.

Уметь рассчитать цену жизни необходимо, например, чтобы определить, оправданно ли тюремное заключение, которое позволяет сохранить жизнь, но при этом дорого обходится государству.

Принимать взвешенные решения означает знать, что стоит на кону. Предположим, кто-то говорит вам, что есть возможность создать лекарство от тяжёлого заболевания, которым заболевают 10 человек в год, но для этого необходимо повысить налоги в 10 раз. Согласитесь ли вы на это? Скорее всего, нет. Подобные расходы, вероятно, покажутся вам чрезмерными. Тем самым вы вешаете ценник на человеческую жизнь. Как насчёт вашей собственной жизни? Для вас она, несомненно, имеет большую ценность, чем для вашего соседа. Тем не менее, её ценность ограничена. Если кто-то скажет вам, что вы можете обрести бессмертие, но за это вашим детям и внукам придётся отдавать 90 % своего заработка на протяжении следующих 50 лет, вы, скорее всего, опять же ответите отказом.

Долгое время экономисты измеряли ценность жизни при помощи простого и ограниченного метода: они подсчитывали общую ценность, производимую человеком за всю его жизнь, или сумму доходов, полученных за всю жизнь. Недостатки данного подхода очевидны. Он подразумевает, что жизнь пожилых и нетрудоспособных людей, не вносящих вклад в экономику, имеет очень низкую ценность. Поэтому появился более справедливый подход. Сегодня принимается в расчёт то, насколько каждый человек сам оценивает свою жизнь, исходя из финансово затратных действий. Данный подход теоретически разумен, однако поднимает вопросы о справедливости рынка и рациональности людей. Именно по этой причине недавно был разработан метод условной оценки. Например, у людей, живущих на окраине Парижа, справшивают, сколько они готовы доплатить за квадратный метр, чтобы переехать в район с лучшей экологической ситуацией. Исследования показывают большой разброс в результатах: человеческая жизнь оценивается в сумму от 3 до 10 миллионов евро.

Цена жизни, любви и насилия

Есть все основания считать, что ценность жизни возрастает со временем. В пользу этого говорят несколько фактов. Во-первых, повышение ценности, придаваемой жизни ребёнка. Американский социолог Вивиана Зелизер отмечает, что страховые выплаты за смерть ребёнка (например, в результате железнодорожного происшествия или безуспешного лечения) до 1930-х годов предусматривали исключительно экономические потери для родителей. Учитывалась лишь потерянная рабочая сила; чувства не принимались в расчёт. На протяжении ХХ века ситуация постепенно изменилась, и смерть младенца стала считаться не менее тяжкой утратой, чем смерть 15-летнего ребёнка, способного работать.

Ещё один индикатор — это снижение количества смертей в результате убийств, показывающее, что общество всё больше защищает жизнь. Стивен Пинкер подчёркивает, что снижение уровня насилия — это самое значимое событие в истории человечества. В Европе количество убийств снизилось с 40 на 100 000 человек в 1400 году до примерно 1 на 100 000 сегодня. Родители часто говорят что-то вроде: «Во времена моего детства дети могли безопасно играть на улице и ходить пешком в школу». Тем не менее, количество убийств сегодня ниже, чем 40 или 50 лет назад. Не уровень безопасности снизился, а наше неприятие риска повысилось. А оно, в свою очередь, связано с ценностью, которую мы придаём жизни.

Снижается уровень насилия не только со стороны отдельных людей, но и со стороны государства. Состоянием на 1950 год, смертная казнь была отменена в 7 странах; сегодня — более чем в 100. Даже в тех странах, где смертная казнь по-прежнему существует, она редко приводится в исполнение. Почти 90 % казней приходятся на три страны: Саудовскую Аравию, Иран и Пакистан. Мы ценим даже жизнь преступников.

Последний индикатор — это количество погибших в ходе вооружённых конфликтов. Количество людей, убитых в ходе войн, хоть и слегка повысилось после 2010 года, с 1990-х годов остаётся очень низким. В 2015 году, например, погибших было 15 000. Вторая мировая война привела к 55 миллионам смертей. В истории человечества было множество вооружённых конфликтов, в которых погибали миллионы людей, в том числе когда население планеты не превышало 1 миллиард. В результате нашествия монголов в XIII веке было убито более 10 % всех людей.

Демократическим странам, в отличие от авторитарных, свойственно неприятие войны. Майкл Дойл называет это «демократическим миром». По словам Дойла, две демократические страны могут вступить в конфликт друг с другом лишь в исключительных условиях по очень простой причине: люди не хотят войны, так как понимают, что человеческие (и финансовые) затраты в конечном счёте лягут на их плечи. Именно поэтому в демократических странах после Второй мировой войны расходы, связанные с обществом благосостояния, постепенно превысили военные расходы. Население понимает, что война несовместима с представлением о ценности человеческой жизни.

Нужно ли лечить всех?

Год жизни оценивается примерно в 100 000 евро. Другими словами, оправданно потратить меньшую или эквивалентную сумму, чтобы продлить жизнь пациента на 1 год. К счастью, очень немногие курсы лечения обходятся в более чем 100 000 евро в год.

Экономический анализ показывает, что подобные суммы лучше использовать иначе: на спасение жизней большего количества пациентов или на инвестиции в другие сферы (например, образование). Но данный подход трудно реализовать на практике, так как он подразумевает создание так называемых «комиссий смерти», принимающих решения о том, стоит ли прибегать к дорогостоящему лечению, если традиционные методы не сработали. Если шансов на победу над раком нет, целесообразно ли назначать ещё один, «последний» сеанс химиотерапии (необходимо помнить, что её стоимость высока, и потраченные на неё деньги не могут быть направлены на другие нужды)?

Известный онколог Давид Хаят отвечает на этот вопрос утвердительно, по трём причинам:

1. Закон спроса и предложения применим также и к человеческой жизни. Всё, что дефицитно, дорого. Ценность жизни возрастает с возрастом, поскольку оставшееся человеку время сокращается. Для человека, которому осталось жить несколько недель, дополнительный месяц имеет очень высокую ценность.

2. По определению, «последний» сеанс химиотерапии оказывается последним только постфактум. Медицина — не точная наука. В одном из 10 случаев «последний» сеанс оказывается не последним. Данный факт имеет два последствия. Во-первых, дорогостоящее лечение иногда может продлить жизнь не на 4 недели, а на 4 года. Во-вторых, использование такого лечения можно приравнять к расходам на исследования.

3. Введение незыблемого правила, подчиняющего медицинские решения экономическому расчёту, бюрократизирует систему здравоохранения. Это подрывает взаимоотношения между врачом и пациентом.

Врачи — не экономисты. Их решения могут не согласоваться с экономической целесообразностью. Мне кажется, что во всех случаях общество должно брать на себя риск высоких, а иногда и чрезмерных расходов на здравоохранение, а не прибегать к бюрократическому нормированию.

Государство не может устранить риски, связанные со здоровьем

Социально-экономическая история здоровья была бы неполной без рассмотрения восприятия рисков. Экономист Пьер Бантата показывает, что отношение людей к риску изменилось сначала с промышленной революцией, а позже с зарождением общества всеобщего благосостояния. До XIX века государство защищало граждан от внешних врагов и убийств внутри страны при помощи армии. За защиту от других рисков отвечала частная сфера. Например, со времён античности можно было застраховаться от потери товара в результате кораблекрушения. После промышленной революции профсоюзы рабочих начали требовать от владельцев фабрик обеспечивать их личной страховкой. Концепция общества всеобщего благосостояния с тех пор только расширялась. Однако данная перемена также привела к изменению понимания риска со стороны граждан. В их глазах государство стало обязанным минимизировать или даже вовсе устранять все жизненные риски. Именно в этом кроется проблема. Это не только невыполнимое, но и противоречивое требование: мы хотим прогресса, но не желаем принимать риск, который он подразумевает. Франция стала страной принципа предосторожности, который тормозит инновации и развитие.

Из-за кризиса, вызванного пандемией COVID-19, некоторые интеллектуалы подвергли критике глобализацию, капитализм и само государство по той причине, что те не смогли предотвратить распространение вируса. Это нелепо и наивно. Данный риск существует всегда, и он неизбежен. Профилактика, подразумевающая борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, а также пропаганду спорта, может существенно снизить заболеваемость, однако риск заболеть раком или сердечно-сосудистыми заболеваниями не может быть нулевым.

ГЛАВА 10

ИРРАЦИОНАЛЬНЫЙ СТРАХ ПЕРЕД БИОВЛАСТЬЮ

Новая волна инноваций

Общественности во Франции свойственно парадоксальное отношение к здоровью. С одной стороны, она требует доступа к новейшим технологиям и не стесняется критиковать правительство, которое «не делает достаточно» в данном направлении. С другой, она с подозрением относится к развитию технологий, если те подразумевают возможность контроля над людьми. Она также не хочет, чтобы политика в области здравоохранения посягала на личную свободу. В этом отношении очень показателен пример приложения StopCovid. Очень немногие французы скачали его (этого не сделал даже премьер-министр Жан Кастекс) из-за опасений, что данные об их местонахождении могут быть использованы государством в неизвестно каких целях или переданы неизвестно кому. Всегда одна и та же история: люди хотят иметь плоды прогресса, не делая необходимого со своей стороны.

В медицине происходит революция, сопоставимая по масштабам с теми, которые имели место в XIX и XX веках, когда вакцины и антибиотики кардинально изменили жизнь людей. Визуализация, медикаменты и хирургия трансформируются благодаря ИИ, нанотехнологиям, генетике, робототехнике и 3D-печати. Необходимо осмыслить это «созидательное разрушение», чтобы создать экономические и социальные условия, которые ускорят инновации и обеспечат их максимальную пользу для как можно большего числа людей. Именно в этом кроется главный вызов, а не в предположительной угрозе технологий нашей приватности.

Инновации в сфере здравоохранения вступают в эпоху «творческого синтеза». Историки часто выделяют два периода в инновациях. Сначала «технологическое созидательное разрушние», в ходе которого появляются новые технологии, но их практическое применение ещё не ясно. Данная стадия порождает тревогу, так как предыдущий мир рушится, а очертания нового ещё не видны. Затем наступает период «творческого синтеза», в ходе которого новые технологии начинают использоваться на благо людям. Например, область «подключённого к сети» здравоохранения переходит в стадию творческого синтеза, когда мониторинг состояния нашего здоровья будет непрерывно осуществляться нашей обувью, одеждой, зеркалами и смартфонами. Домашняя аптечка может быть подключённой к интернету с целью контроля над приёмом лекарств.

Этот новый мир поднимает тревожные вопросы: стоит ли опасаться того, как может быть использована информация о нашем здоровье? Не станет ли это началом перехода к биополитике? Осуществимы ли подобные инновации с экономической точки зрения? История показывает, что общество крайне редко сопротивляется технологиям, которые воспринимаются людьми как полезные. Регулированием в данном случае должны заниматься государственные органы. А это требует компетентности.

Выход техногигантов на рынок услуг здравоохранения

Чтобы понять, как большие данные и ИИ изменят здравоохранение, стоит взглянуть на китайскую компанию Tencent, рыночная капитализация которой превышает 500 миллиардов долларов и которой принадлежит мессенджер WeChat, имеющий более 1 миллиарда пользователей. Поначалу Tencent сделала ставку на моменты, которые традиционно были слабыми местами китайской системы здравоохранения: долгие очереди, неодинаковое качество услуг, задержки страховых выплат и т.д. Основой нового сервиса стали функции мессенджера: запись на приём онлайн, оплата при помощи смартфона, быстрая регистрация в системе медицинского страхования. Этим первым блоком услуг, которые предоставляют простой доступ к здравоохранению, уже сейчас пользуются 100 миллионов китайцев. Вдобавок Tencent собирает данные о физической активности, питании, ритме сердцебиения и прочем у людей, которые дают на это согласие. Этот второй блок позволяет непрерывно сделить за состоянием здоровья некоторых пациентов с целью предвосхитить проблемы или скорректировать лечение. Кроме этого, компания вкладывает в стартапы, разрабатывающие медицинские технологии, в частности в ИИ и визуализацию. Долгосрочная цель состоит в том, чтобы объединить эти три блока и создать сеть клиник Tencent.

Сбор и обработка данных представляют собой главное конкурентное преимущество в этой новой экономике здоровья. Неудивительно, что Amazon и Alibaba также проявляют интерес к сфере здравоохранения. Хоть у них и нет собственных мессенджеров, они очень хорошо знают потребительские привычки своих клиентов и располагают логистическими цепочками для доставки медикаментов. Tencent, Alibaba и Amazon считают, что им под силу существенно улучшить опыт клиента на рынке, который в развитых странах в ближайшее время будет расти на 2 — 5 % в год.

Мы вступаем в эпоху «самоизмерения». К нашему телу будет подключено всё больше датчиков, измеряющих сердцебиение, кровяное давление, содержание сахара в крови и т.д. Все эти измерения будут непрерывно генерировать данные. Это не столько этическая, сколько психологическая и экономическая проблема. Во-первых, отсутствие европейского игрока калибра Tencent, Amazon или Apple обрекает европейские медицинские, фармацевтические и промышленные компании на статус субподрядчиков этих гигантов, которым достанутся наибольшая прибыль и наибольшие дивиденды; из-за доминирования китайских и американских гигантов на рынке health tech, мы теряем свой здравоохранительный сувернитет, так как они переманивают мозги и капитал.

О дивный новый мир

В январе 2020 года Виктор Орбан объявил о том, что государство будет полностью возмещать расходы граждан на медицинские препараты для лечения бесплодия. Более того, государство приобрело 6 частных клиник, специализирующихся на репродуктивной медицине. Венгрия не ограничиватся классической националистической политикой, состоящей в разнообразных преференциях для многодетных семей. Технологии рассматриваются в качестве инструмента, позволяющего увеличить численность населения, не прибегая к иммиграции. В стране доступ к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) разрешён одиноким женщинам до 45 лет. Государство также готово покрыть расходы на заморозку яйцеклеток.

Как можно приветствовать подобную политику после прочтения романа Олдоса Хаксли «О дивный новый мир»? Государство, контролирующее технологии такого рода, очень опасно. В книге Хаксли девизом государства были слова: «Общность, одинаковость, стабильность». Они очень удачно резюмируют политику Орбана — нелиберальный национализм.

Нам кажется, что новые технологии превратят жизнь в кошмар. Начитавшись антиутопий, мы представляем себе обесчеловеченный мир, в котором нашими умами будут манипулировать при помощи наночипов, а младенцев будут выращивать в лабораториях. Однако развитие медицинских технологий необязательно должно привести к подобному кошмару. То, как они будут использоваться, по-прежнему в наших руках.

Стоит ли опасаться установления гигиенистического общества?

Первый аргумент против гигиенизма состоит в угрозе, которую несёт в себе чрезмерная медикализация. Напомним, что по мнению Мишеля Фуко, главного приверженца данной идеи, психиатрические лечебницы существуют не для лечения, а для изоляции «безумных», поскольку те представляют опасность для современного общества и буржуазных ценностей. Разработав в 1970-х годах концепцию биовласти, Фуко хотел показать, что управление телами пришло на смену управлению душами.

Согласно второму аргументу, гигиенизм является посягательством на личную свободу. Каждый человек имеет право причинять себе вред: курить, пьянствовать, не заниматься спортом и даже покончить с собой. Данная идея часто истолковывается неверно. Само собой, совершающий самоубийство человек причиняет вред прежде всего самому себе (хотя также и своим близким). А вот курение и злоупотребление алкоголем вредят также окружающим. Пассивное курение убивает, а алкоголь стоит за множеством дорожных происшествий. Общество стремится ограничить этот вред. Здесь нет никакого посягательства на свободу. Эти ограничения вполне согласуются с классическим определением либерализма: свобода одного человека заканчивается там, где начинается свобода другого. К слову, человек, который курит в непосредственной близости от меня без моего одобрения, посягает на моё «право на владение собственным телом». То же самое касается человека, который не носит маску во время эпидемии респираторного вируса.

Согласно третьему аргументу, здоровье не является самоценным. Идеология, которую философ Андре Конт-Спонвиль называет панмедикализмом, подразумевает, что здоровье — это главная коллективная и индивидуальная цель. Верно, что здоровье — это ещё не всё. Никто не становится более достойным человеком от того, что он здоров. И наоборот, человек может быть отважным, честным, справедливым и великодушным несмотря на болезнь. Стремление к здоровью не может придать жизни смысл.

Тем не менее, я не знаю ни одного политика, который объявлял бы своей главной политической целью здоровье. Поэтому угроза панмедикализма представляется мне призрачной. А, учитывая неоднородное соблюдение мер социального дистанцирования во время пандемии COVID-19, гигиенизм явно не несёт угрозу демократии.

Нужно ли презирать здоровье?

Медицина всегда сталкивалась с критикой со стороны идеологии антикапитализма/антироста. Данное течение мысли представляет австрийский философ Иван Иллич, по мнению которого индустриальное общество характеризуется «контрпродуктивностью»: начиная с определённого момента, орудие начинает использоваться чрезмерно, что приводит к результату, противоположному ожидаемому. Иллич приводит в пример личный автомобиль. Поначалу его использование позволяет людям передвигаться быстрее. Всё больше людей покупают автомобили, индустрия развивается, вспомогательные услуги вроде ремонтных мастерских и автошкол тоже. Но в определённый момент автомобиль приобретает монополию на передвижение. Его чрезмерное использование становится очевидным, когда дорога начинает занимать больше времени, чем до его появления. Решение, по мнению Иллича, заключается в умеренном и контролируемом использовании орудия.

Преподнесённая таким образом, гипотеза Иллича кажется разумной. Однако здравый смысл изменяет Илличу, когда он применяет свой ход мысли к образованию и здравоохранению. По его мнению, прогресс в медицине — это вовсе не прогресс. Он утверждает, что медикализация побуждает нас делегировать заботу о своём здоровье фармацевтическим компаниям вместо того, чтобы стремиться к здоровому образу жизни. Зачем есть свежие овощи и заниматься спортом, если можно принять таблетку? По мнению Иллича, повышение расходов на здравоохранение также влечёт за собой рост количества ятрогенных (то есть вызванных злоупотреблением лекарствами) заболеваний. Более того, он возмущается тем, что современная медицина обещает избавление от страданий и продление жизни, тогда как человек, по его мнению, должен принять свою смертность. Иллич был убеждён, что современная медицина ничем не превосходит медицину времён Мольера. Он даже умер от рака, так как отказывался от лечения.

Фаталистический долоризм Иллича связан с ещё одним антимедицинским течением — религиозным, которое в США представляет теолог Расти Рино. В своей статье под названием «Сказать нет диктату страха смерти», написанной в самый разгар пандемии COVID-19, Рино утверждает, что смерть — не самое худшее в жизни, а «физическая жизнь» — это ещё не всё: справедливость, красота и честь куда важнее.

Утверждения Иллича неверны, потому что они противоречат фактам. Утверждения Рино неверны, потому что содержат систематическую ошибку выжившего. Разумеется, справедливость, смелость и великодушие — это важные ценности, и похвально, что некоторые люди отстаивают их даже ценой собственной жизни. Есть люди, которые бросаются в воду, чтобы спасти тонущего ребёнка. Пожарные и полицейские рискуют жизнью, чтобы спасти других людей. Однако такой подход имеет ценность, когда речь идёт о борьбе с внешним врагом или злом. Погибнуть, пытаясь вытащить ребёнка из воды, — это героизм. Умереть от коронавируса из-за отказа носить маску, — это эгоизм и глупость. Умереть из-за неприятия прогресса в медицине означает лишить себя возможности служить обществу и умереть за справедливость, свободу или спасая жизнь ребёнку.

ГЛАВА 11

К БОЛЕЕ ЧЕЛОВЕЧНОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Новые профессии в области здравоохранения

Наши современники охвачены страхом перед перспективой дегуманизации. Травматический опыт пандемии коронавируса лишь усилил потребность в эмпатии. Они понимают потенциальную пользу новых технологий для своей жизни, но боятся, что машины могут заменить их. В сфере здравоохранения тема дегуманизации не нова. Из-за экономического давления и бюрократии иногда складывается впечатление, что пациенты рассматриваются не как люди, а как вместилища органов, нуждающихся в ремонте. Чтобы смотреть в будущее с уверенностью, начнём от противного и спросим себя, могут ли современные технологии вернуть медицине человеческое лицо. Возможностей для этого предостаточно. Это лишь вопрос воли и разума.

Сфера здравоохранения в ближайшие годы будет развиваться по причине повышения спроса и предложения (вызванного инновациями). Однако развитие — это не плавное изменение, а шумпетеровский процесс, в котором новые технологии порождают новые системы организации, новые задачи и новые профессии. Это потрясение, которое порождает растерянность, страх и сопротивление. Двигатель истории — это не классовая борьба, а перманентный хаос, порождаемый инновациями и сопротивлением инновациям. Капитализм никогда не будет безмятежным и предсказуемым. Такова цена прогресса. Однако некоторые тревоги чрезмерны и могут быть развеяны. Одна из таких тревог — это тревога по поводу конца работы.

Исторический опыт и современные экономические исследования показывают: безработица, вызванная техническим прогрессом, — это временное явление. Американский экономист Роберт Гордон продемонстрировал, что промышленные революции XVIII (паровая энергия) и XIX (электричество и двигатель внутреннего сгорания) веков привели к повышению уровня жизни и благополучия рабочих. В ходе первой бумажная и текстильная промышленность обеспечили в 2 раза больше рабочих мест, чем было потеряно в сельском хозяйстве. С 1970 по 2010 год количество рабочих мест для фабричных рабочих, шахтёров и домработниц сократилось втрое, однако в сферах услуг, здравоохранения и образования выросло в 12 раз. В ближайшие годы в здравоохранении появится множество новых профессий. Среди них врач Фабьен Гуез называет конструкторов и печатников органов для пересадки, пилотов дронов скорой помощи, разработчиков алгоритмов поддержки принятия решений, пилотов хирургических роботов и специалистов по омоложению.

Неизбежный рост занятости в сфере ухода

Среди профессий будущего будут профессии, связанные с социальным взаимодействием, которые сделают возможной регуманизацию здравоохранения. Данные профессии по определению не подлежат роботизации. Робот никогда не будет другим смертным существом, которому можно сказать: «Я здесь, я рядом». Более того, согласно парадоксу Моравека, машину очень трудно научить имитировать человеческие жесты. Поэтому спрос на подобные профессии будет расти, так как потребность в человеческом контакте будет только увеличиваться по мере того, как технологии будут всё больше наводнять нашу жизнь. Чем больше будет в больницах хирургических роботов, тем больше будет в корридорах медсестёр.

Подготовка склонных к эмпатии специалистов общего профиля

Экономист из Гарвардского университета Ларри Кац утверждает, что средний класс не исчез, а лишь временно ушёл в тень, как в XIX веке. Современный капитализм достаточно пластичен, чтобы средний класс мог возникнуть вновь. Это возможно при условии, что люди приобретут навыки, совместимые с технологической инфраструктурой XXI века. Люди, обладающие одновременно как общими, так и техническими навыками, могут занять «промежуточное» положение. Роль человека состоит в том, чтобы обеспечивать добавочную стоимость по сравнению с тем, что предлагает ИИ. Кац считает, что медбратья и медсёстры должны приобретать знания в области биологии и физики. Это очень редкое сегодня сочетание социальных и технических навыков позволит подходить к решению проблем под новым углом. Обладание одними лишь техническими навыками — это тупиковый путь, так как ИИ и роботы неизбежно будут превосходить техников-людей.

Более эффективная и более человечная медицина

Технологии не должны управлять людьми. Они представляют собой инструменты, помогающие в принятии решений. ИИ не угрожает нашей свободе воли, вопреки утверждениям Юваля Ноя Харари, который предостерегает, что алгоритмы знают нас лучше, чем мы сами, анализируют всё, что мы читаем и слушаем, как взаимодействуем в соцсетях, и могут идентифицировать наши предпочтения и желания, которых мы сами не осознаём.

Подобные опасения кажутся мне необоснованными. Само собой, ИИ может влиять на наше поведение. Это верно как в случае с рекламой в интернете, так и в случае с врачом, которому ИИ подсказывает метод лечения. Однако мы и раньше сталкивались с подобными ситуациями. На наше поведение, например, влияет погода: мы скорее купим велосипед солнечным днём. Жизнь человека частично обусловлена его ДНК. В остальном, он оказывается в определённых обстоятельствах, которые ему под силу преодолеть. Понимание данного факта освобождает от страха перед технологиями.

В сфере здравоохранения технологии (и, в частности, ИИ) очень полезны. Рассмотрим пример. Если ИИ диагностирует рак кожи, который дерматолог пропустил, есть четыре возможных варианта:

1. ИИ прав и врач следует его рекомендации. В этом случае ИИ повышает шансы на выздоровление.

2. ИИ прав и врач не следует его рекомендации. В этом случае врач совершает ошибку, ответственность за которую несёт исключительно он сам.

3. ИИ ошибается и врач следует его рекомендации. В этом случае врач может провести дополнительные обследования.

4. ИИ ошибается и врач не следует его рекомендации, так как уверен в собственном диагнозе.

Данный пример показывает две вещи. Во-первых, врач сохраняет свободу воли. Во-вторых, итог использования технологий скорее положительный (или, в худшем случае, такой же) для пациента.

Техномедицина должна обеспечивать не только лечение, но и уход

Современные технологии создают условия для воплощения в жизнь мечты Жоржа Кангилема: лечить не орган, а человека. Они делают возможной медицину 4П: персонализированную, предиктивную, профилактическую и партиципативную.

Многие идеи Кангилема по-прежнему невероятно актуальны сегодня. Пациент — это не объект, а испытывающее страдания живое существо. Болезнь — это не просто нарушение нормальной функции. Болен человек, а не отдельный орган. Следовательно, врач должен лечить человека. Выздоровление — это не просто возвращение к изначальному состоянию. Болезнь ограничивает возможности человека и приводит к «неполноценной жизни». Отсюда логический вывод: лечение — это возвращение возможностей; психология, социальные отношения, благополучие и борьба с физическими страданиями должны систематически дополнять борьбу с органическими «дисфункциями». Удаление опухоли — необходимое, но недостаточное условие лечения рака.

Из вышесказанного следует, что необходимо новое, холистическое представление о здравоохранении. Задача медсестры — не просто совершать действия, которые через несколько лет будут под силу наделённому ИИ роботу. Она должна использовать технологии, чтобы предоставлять уход. Профессионал в области медицины завтрашнего дня должен не только обладать медицинскими знаниями, но также быть психологом и проявлять эмпатию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРИНОСИТ ЛИ ЗДОРОВЬЕ СЧАСТЬЕ

Здоровье, счастье и благополучие

Человек испокон веков заботился о себе и окружающих. Он не только Homo faber, но и Homo sanitas. Жизнь восторжествовала над смертью. Во-первых, на планете живёт всё больше людей, и это отличная новость. Во-вторых, люди живут всё дольше. Максимальная продолжительность жизни пока остаётся неизменной, однако прогресс в данном направлении может быть достигнут благодаря борьбе с нейродегенеративными заболеваниями и изучению мозга в целом. Это пока что преимущественно неизведанная территория, однако там кроются возможности для того, чтобы сделать человеческую жизнь более долгой и более приятной.

Но приносит ли здоровье счастье? Является ли более долгая жизнь предпочтительной? Не лучше ли направить ресурсы, расходуемые на здравоохранение, на другие области вроде образования и экологии? На эти вопросы пытается ответить дисциплина под названием экономика благосостояния. В 1974 году экономист Ричард Истерлин заявил, что рост ВВП не всегда приводит к повышению благополучия граждан. Происходит это по двум причинам: во-первых, люди постепенно привыкают к улучшению условий жизни, и начинают требовать большего; во-вторых, благополучие одних вызывает зависть у других. По мнению Истерлина, экономический рост — это неверная цель. Однако позже парадокс Истерлина был опровергнут. Сегодня мы знаем, что уровень дохода имеет значение — но также имеют значение продолжительность жизни, социальные отношения, свобода и доверие к институтам. Важно и здоровье: не только телесное, но и душевное. Мы часто слышим о том, что счастливые люди живут дольше (Вольтер говорил: «Я решил быть счастливым, потому что это полезно для здоровья»). Но мы часто забываем о том, что верно и обратное: здоровые люди, как правило, счастливее. В то же время, здоровье не сводится к отсутствию телесных страданий.

Значит ли это, что финансовое благополучие, общество всеобщего благосостояния, свобода и здоровье ведут к счастью? В реальной жизни всё сложнее. Ангус Дитон в «Великом побеге» пишет, что использование слова «счастье» порождает путаницу. Лучше говорить об «удовлетворённости жизнью» или «восприятии своего качества жизни». Например, бедные люди менее довольны своей жизнью, чем богатые. Скандинавы оценивают качество своей жизни намного выше, чем большинство африканцев. А вот «эмоциональная жизнь» (понятие, приближенное к счастью) бедных и богатых людей отличается незначительно. И те, и другие сталкиваются со стрессом, проблемами в браке, тревогой о будущем детей. «Богатство не защищает от тревоги, страха и печали; оно также не обязательно, чтобы испытывать счастье и радоваться каждому дню», — пишет Дитон. Тем не менее, лучше испытывать тревогу при демократии и капитализме, имея комфортные условия жизни, свободу и медицинский уход, чем живя в гнетущей и нездоровой атмосфере.

©Nicolas Bouzou

Это сокращённая версия книги. Оригинал можно почитать тут.